La différence entre complémentaire santé et mutuelle santé

Mutuelle, complémentaire santé… Ces termes sont fréquemment utilisés comme des synonymes, alors qu’ils ne recouvrent pas exactement la même réalité. Leur objectif est commun : compléter les remboursements souvent insuffisants de la Sécurité sociale, mais leur définition diffère. Quelles sont donc les vraies différences entre mutuelle et complémentaire santé ? Cocoon répond à vos questions.

Que ce soit pour la complémentaire santé ou pour la mutuelle, l’objectif est de compléter en partie ou intégralement les remboursements de l’Assurance Maladie. Et pour cause, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé. Le patient devra donc régler le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, les médicaments ou prestations non remboursées (comme les médecines douces), le forfait journalier hospitalier, etc. Et pour certains postes, en particulier les soins dentaires ou les soins optiques, le reste à charge peut être très élevé pour le patient.

C’est justement pour cette raison que les complémentaires santé et les mutuelles sont indispensables. Elles permettent de compenser ces prises en charge insuffisantes. Mais ces deux dispositifs ne sont pas identiques. Et pour cause, les complémentaires santé sont gérées par des compagnies d’assurance, tandis que les mutuelles, elles, reposent sur des sociétés à but non lucratif.

Ces différences entre complémentaire santé et mutuelle se ressentent au niveau de leur fonctionnement.

Le fonctionnement de la mutuelle

Comme nous venons de le voir, les mutuelles sont gérées par des sociétés à but non lucratif. Ces dernières sont régies par le Code de la mutualité. À ce titre, les membres de cette organisation sont bénévoles. Ils peuvent participer à l’assemblée générale, et notamment élire le conseil d’administration.

Comme la mutuelle est gérée par un organisme à but non lucratif, elle fonctionne sur le principe de solidarité. C’est à dire que tous les membres participent à son financement.

Aujourd’hui, les mutuelles représentent 49,5 % des contrats de santé. S’il s’agit de leur spécialité, les organismes mutualistes proposent également des contrats de prévoyance (incapacité temporaire de travail, invalidité, décès, dépendance) et des contrats de retraites complémentaires.

Au moment de l’adhésion, les assurés peuvent constater les différences entre mutuelle et complémentaire. En effet, pour bénéficier d’une mutuelle santé, il faut signer un bulletin d’adhésion au règlement. À l’inverse, pour les assurances santé, c’est la souscription à un contrat individuel qui prévaut.

Le fonctionnement de la complémentaire santé

La complémentaire santé étant gérée par une compagnie d’assurance, elle ne représente qu’une offre parmi d’autres. En effet, les assureurs peuvent proposer à leurs souscripteurs des contrats d’assurances habitation, automobile, etc.

Par ailleurs, sachez que la complémentaire santé peut être gérée par différents types d’organismes :

• Les sociétés anonymes d’assurance : ce sont des sociétés à but lucratif qui représentent environ 33,33 % du marché. Ici, c’est le Code des assurances qui a vocation à s’appliquer.
• Les sociétés d’assurances mutuelles : ces dernières sont à but non lucratif et sont également régies par le Code des assurances. Comme il s’agit d’une société, les assurés (qui sont les membres) sont considérés comme des actionnaires.
• Les institutions de prévoyance : tout comme les mutuelles, il s’agit de personnes morales à but non lucratif. Cependant, elles sont régies par le Code de la sécurité sociale. Ces dernières interviennent principalement pour les contrats collectifs auprès des entreprises. Mais elles sont aussi particulièrement présentes en matière de contrat de prévoyance.

Pour les assurés, le fonctionnement de la mutuelle et de la complémentaire santé est si proche que peu d’entre eux font la différence entre deux. En effet, dans tous les cas, l’assuré perçoit les remboursements de la part de sa mutuelle ou de sa complémentaire dès lors qu’il consulte un spécialiste de santé. Les modalités de remboursement peuvent varier (délai de paiement ou tiers-payant). Mais ces différences dépendent surtout des organismes eux-mêmes.

Outre le remboursement des frais de santé, c’est aussi le paiement des cotisations qui est similaire. Chaque mois, les assurés paient une cotisation en fonction des garanties souscrites. Par ailleurs, mutuelle et complémentaire sont contrôlés par l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM).

Au vu de ces ressemblances, il semble logique qu’il y ait une certaine confusion entre les deux termes. À tel point que la “mutuelle” est aujourd’hui généralisée aux complémentaires santé.

Mais attention, car la Mutualité Française précise : « Le mot mutuelle est protégé par la loi et réservé aux seules mutuelles du Code de la Mutualité. Tout usage frauduleux est puni d’une amende ». Il est donc primordial de bien faire la différence entre complémentaire santé et mutuelle.

Que vous choisissiez une complémentaire santé ou une mutuelle santé, vous cherchez avant tout à bénéficier d’une bonne protection santé. Pour faire votre choix, nous vous conseillons surtout de vous baser sur les critères suivants :

• Les garanties proposées : c’est le critère indispensable. Que ce soit pour les soins courants, l’hospitalisation, les soins dentaires, les soins optiques… votre couverture santé doit vous fournir un remboursement suffisant pour réduire au maximum le restant à votre charge. À ce titre, nous vous conseillons de vérifier les taux de remboursement proposés, car un taux à 100 % n’est pas synonyme de remboursement intégral.
• Le montant des cotisations : à garantie égale, il arrive que certains organismes de mutuelle ou compagnies d’assurances proposent des tarifs très différents. Vous pourrez alors choisir le meilleur rapport qualité-prix. Mais attention, ce critère doit toujours être pris en compte après sélection des garanties dont vous avez besoin (dans les limites de votre budget).
• Les services supplémentaires : selon les organismes, vous pourrez bénéficier de services additionnels qui peuvent faire la différence. Par exemple, un délai de remboursement court, une absence de délai de carence, un service client réactif, une assistance en cas d’hospitalisation, etc. Et bien souvent, tous ces services sont sans frais supplémentaires pour les assurés.

Maintenant que vous connaissez la différence entre mutuelle et complémentaire santé, il ne vous reste plus qu’à choisir votre couverture santé. Pour vous aider, n’hésitez pas à réaliser votre devis avec Cocoon.