La complémentaire santé Cocoon

Tout va dépendre de votre statut professionnel.

1. 1 – Premier cas : vous êtes salarié. Votre employeur a l’obligation de vous affilier aux contrats de complémentaire santé de votre entreprise. 
2. 2 – Deuxième cas : vous êtes travailleur indépendant (travailleur non salarié/TNS) c’est-à-dire artisan, commerçant ou profession libérale. Vous pouvez choisir la complémentaire santé de votre choix en profitant (depuis 1994) du régime Madelin qui va notamment vous permettre de déduire de vos impôts les cotisations versées au titre de votre mutuelle travailleurs indépendants.
3. 3 – Troisième cas : vous êtes dirigeant non salarié. Vous pouvez alors choisir de financer vous-même votre complémentaire santé Madelin ou de faire financer le contrat par votre société.
4. 4 – Quatrième cas : vous êtes retraité. 

• Si vous êtes retraité ancien salarié, vous bénéficiez de la loi Evin qui vous autorise expressément à conserver votre ancienne mutuelle, mais à de nouvelles conditions tarifaires : vous devrez en effet financer 100% des frais d’affiliation (finis les 50% pris en charge par votre ancien employeur) et la mutuelle peut augmenter ses tarifs de 25% dès la 2ème année, de 50% la 3ème année et sera libre de pratiquer les tarifs qu’elle désire à partir de la 4ème année. 
• Si vous êtes retraité ancien TNS, partir à la retraite équivaut à perdre purement et simplement les garanties liées à votre précédente activité ! Il vous appartient donc de vous affilier à la organisme complémentaire privé régie par le code des assurances.

Bon à savoir

Les contrats d’assurance santé ne sont pas une obligation légale pour certaines catégories de personnes. Si vous êtes résident français sans activité professionnelle, retraité ou encore étudiant, aucune loi ne vous contraint à souscrire un contrat de complémentaire santé.

On l’a vu, une complémentaire sert principalement à rembourser le reste à charge (la partie qui n’est pas prise en compte par la Sécurité Sociale, le fameux ticket modérateur). Mais, dans la réalité, l’intégralité de ce RAC n’est pas systématiquement restituée. C’est notamment le cas pour les matériels d’optique (lunettes, lentilles…), les frais dentaires (couronnes, implants…) et quand il y a dépassements d’honoraires. 

Qu’appelle-t-on au juste dépassements d’honoraires ?

Les médecins que vous consultez peuvent choisir entre plusieurs types de « positionnements » ou, plus précisément, de conventionnements. Certains d’entre eux peuvent par exemple décider d’appliquer des tarifs conventionnés, c’est-à-dire strictement encadrés par le régime de la Sécurité sociale : ils s’engagent alors à respecter les options de pratique tarifaire imposées. D’autres, au contraire, ont fait le choix d’être déconventionnés, et peuvent donc se permettre d’appliquer des honoraires médicaux libres : il y a donc dépassements d’honoraires quand des praticiens (médecins généralistes ou spécialistes) pratiquent des tarifs supérieurs à ceux encadrés par l’assurance santé.

Dans ce dernier cas de figure, certaines mutuelles peuvent ne pas absorber tout ou partie des honoraires non conventionnés, qui « dépassent ». C’est souvent le cas pour les complémentaires santé « basiques » proposées par les entreprises dans le cadre de la loi qui les y oblige. Si vous êtes travailleur non salarié, il vous appartient de vérifier la qualité des remboursements et des garanties pratiqués par la mutuelle à laquelle vous vous apprêtez à souscrire. Dans tous les cas, il existe heureusement des solutions (payantes) pour augmenter la capacité de protection de sa mutuelle : on parle alors de surcomplémentaire (voir plus loin).

Une mutuelle digne de ce nom ne se contente pas de rembourser la part non prise en charge par la Sécurité sociale (même si, au quotidien, c’est la majeure partie de son « action » et de sa raison d’être…). Aujourd’hui, pour se différencier et attirer le plus grand nombre, les mutuelles rivalisent de services (et donc de remboursements) supplémentaires et complémentaires. C’est ainsi que certaines d’entre elles vont rembourser des actes et des séances non codifiés par la Sécu (et donc normalement non remboursables) : c’est le cas de consultations de médecine douce comme l’ostéopathie ou le yoga. D’autres proposent également de rembourser les chambres individuelles dans le cas d’hospitalisation ou d’une maternité, certaines cures thermales, des frais d’orthodontie pour adulte, de l’assistance à domicile suite à des séjours à l’hôpital, certains actes de prévention ou encore certains vaccins.

Selon la formule consacrée, la santé n’a pas de prix, mais elle a un coût. Et ce coût n’est pas financé de la même façon suivant votre statut professionnel (salarié, TNS ou retraité). 

Si vous êtes salarié, on l’a vu, vous n’avez pas d’autres choix (et c’est heureux !) que d’être affilié à la complémentaire santé de votre entreprise. Dans ce cas, le coût de la mutuelle est partagé à parts égales par l’entreprise et le salarié, chacune des deux parties finançant traditionnellement 50% de la facture. Légalement, l’employeur a l’obligation de participer au moins à hauteur de 50 % du prix des cotisations de mutuelle de ses salariés. Le montant ou la part prise en charge par l’employeur est souvent supérieur à 50% surtout dans les grandes entreprises. A noter que votre couverture santé peut être étendue à l’ensemble des membres de votre foyer. Ceci sans condition de ressources.

Si vous êtes travailleur indépendant non salarié, vous financerez 100% de la facture mais vous pourrez déduire les sommes engagées de vos impôts (loi Madelin). Attention les caisses d’assurance maladie des TNS offrent des prestations moins complètes que celles des salariés.

A la retraite, ancien salarié ou ancien TNS redeviennent « égaux » devant la mutuelle en devant prendre 100% des frais à leur charge.

Il n’existe pas de tarifs standards pour une mutuelle. En moyenne  les tarifs se situent entre 30 et 100€ par mois. Les cotisations dépendent d’une multitude de facteurs, particulièrement ceux liés au profil du souscripteur aux niveaux de remboursement souscrits, au nombre de personnes couvertes par le contrat (option famille par exemple) et aux éventuelles options choisies. Si vous utilisez un comparateur de mutuelles en ligne, vous devrez ainsi apporter des réponses à des questions regroupées dans une fiche avant de pouvoir accéder à des devis comparatifs : âge, sexe, situation professionnelle, ville de résidence, niveau de prise en charge des différents postes de santé, ayants droit bénéficiant des garanties du contrat…

Concrètement, la surcomplémentaire (3ème niveau de protection sociale après la Sécu et la complémentaire) permet de renforcer ou d’augmenter le niveau de protection d’une mutuelle donnée (principalement pour les postes optique ou dentaires voir les prothèses) et/ou de profiter de services supplémentaires. Certaines surcomplémentaires autorisent même de choisir « sur catalogue » le type de prestations couvertes, en fonction des garanties particulières souhaitées. Ainsi, si vous savez devoir financer des soins dentaires complets et complexes, vous pouvez décider de financer une surcomplémentaire « dédiée » à ce type de soins. Vous devez toutefois vous attendre à un coût quelquefois substantiel, en regard avec le bénéfice attendu. Nous vous conseillons bien évidemment, ici comme dans tous les cas, à procéder systématiquement à une mise en concurrence de tous les acteurs du marché. Vous pouvez pour cela utiliser un comparateur de mutuelles et de surcomplémentaires en ligne. Gratuit et sans engagement, la plupart de ces comparateurs vous propose des devis clairs et précis qui vous permettent de choisir en toute connaissance de cause en fonction de votre situation et de votre budget.

Pour pouvoir prétendre à une surcomplémentaire, notez qu’il vous faut obligatoirement bénéficier au préalable d’une mutuelle, à titre individuel ou collectif. Impossible donc de faire l’impasse sur la mutuelle en souscrivant uniquement une surmutuelle santé !

Si vous êtes salarié, vous n’avez (presque) rien à faire : il vous suffira de fournir votre carte de Sécurité sociale à votre employeur et vous serez automatiquement (et dès le premier jour de votre embauche) affilié à la mutuelle entreprise qui s’impose à tous les collaborateurs.

En tant que TNS, vous devrez être proactif pour trouver et choisir la mutuelle de votre choix parmi l’intégralité des offres présentes sur le marché.

Si vous êtes retraité salarié, vous pourrez conserver votre ancienne mutuelle (mais attention : 100% à votre charge et interdiction légale de continuer à en faire profiter conjoint et enfants). Les retraités non salariés doivent quant à eux souscrire la mutuelle de leur choix, correspondant précisément à leurs besoins de garanties et à leur budget.

Bon à savoir

Une mutuelle est une entreprise à but non lucratif tandis qu’une complémentaire santé est distribuée par une compagnie d’assurance dont l’objet est de réaliser des bénéfices. Dans les faits, leur fonctionnement sont largement similaires (remboursements contre cotisations) et elles sont toutes les deux contrôlées par l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM).

Vous l’avez bien compris : si vous êtes salarié, vous ne pouvez pas faire autrement que de vous affilier et de payer la mutuelle d’entreprise : interdiction donc de la résilier.

Dans tous les autres cas (TNS et retraités), la complémentaire santé est considérée comme une assurance comme les autres. A ce titre, vous êtes en droit de la résilier comme bon vous semble dès la fin de la première année de souscription (loi Hamon). Ceci pour tous les types de contrats.

Attention néanmoins à certains points d’alerte. Il existe notamment des mutuelles qui peuvent pratiquer des délais de carence (période, au début du contrat, pendant laquelle les garanties ne peuvent pas encore être appliquées) vous empêchant ainsi de profiter de certains remboursements avant un laps de temps plus ou moins long. En résiliant votre complémentaire pour souscrire un nouveau contrat, vous pouvez ainsi vous exposer à un déficit de protection que vous pourriez regretter le cas échéant.

Bon à savoir 

Si vous changez de mutuelle, le nouvel organisme choisi pourra prendre en charge à votre place l’intégralité des démarches de résiliation.

Un contrat de complémentaire santé est dit responsable quand il encourage l’assuré à respecter le parcours de soins coordonnés, et donc d’être vertueux au niveau de ses dépenses de santé. Ainsi, si vous souscrivez une complémentaire responsable ou solidaire (ce qui est le cas d’une majorité de mutuelles sur le marché), vous vous engagez à suivre un cahier des charges dicté par le gouvernement, incluant notamment des remboursements obligatoires, interdits ou plafonnés. Avec à la clé des tarifs souvent plus doux.

Un contrat de complémentaire santé est dit solidaire (on parle alors de CSS : complémentaire santé solidaire) quand il permet à un assuré de bénéficier des garanties associées à une complémentaire sans avoir besoin de remplir un questionnaire médical au préalable. Les tarifs sont alors les mêmes pour tous et ne varient donc pas en fonction de tel ou tel état de santé. Ce type de mutuelle est particulièrement indiqué pour les particuliers à faibles revenus (certaines coûtent moins d’un euro par jour voire sont quasi gratuites) à la condition qu’ils bénéficient de la Sécu et qu’ils ne dépassent pas un certain plafond de ressources.

Bon à savoir

CMU : la protection santé pour tous

Entrée en vigueur le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA, anciennement couverture maladie universelle ou CMU) est une protection sociale typiquement française qui permet l’accès au soin au sens large (remboursement de prestations de soins et de médicaments) à toute personne habitant sur le territoire national et non couvert par un régime obligatoire d’assurance maladie.

Vous l’aurez compris : une mutuelle (ou complémentaire santé ou assurance maladie complémentaire ou assurance complémentaire santé, appelez cela comme vous le souhaitez) vous offre une protection santé indispensable qui vous permettra de ne jamais renoncer aux soins dont vous avez besoin, ou aux soins dont vos proches (conjoint et enfants) ont besoin. Pour une somme souvent modique en regard des bénéfices attendus, vous gagnez une sérénité à nulle autre pareille en profitant à fond d’un modèle de santé que bien des pays nous jalousent !