L’Assurance maladie évalue pour la première fois la fraude à la CSS

Pour aider les foyers les plus défavorisés à accéder aux soins, la complémentaire santé solidaire a été mise en place. Victime de son succès, cette aide subit de nombreuses fraudes. Pour en évaluer le montant, l’Assurance Maladie a réalisé des milliers de contrôles aléatoires. 

Qu’est-ce que la CSS ?

La CSS (ou complémentaire santé solidaire) a remplacé la CMU-C et l’ACS en 2019. L’idée est de faciliter l’accès aux soins des foyers modestes. 

Pour cela, l’Assurance Maladie établit certains seuils de revenus qui permettent de bénéficier de cette complémentaire santé solidaire. Soit à titre gratuit, si les revenus sont inférieurs au premier seuil. Soit avec une participation financière, si les revenus sont compris entre le premier et le deuxième seuil. Dans cette seconde hypothèse, la participation financière dépend de l’âge de l’assuré. Mais dans tous les cas, elle ne dépasse pas 30 € mensuel (soit 1 euro par jour et par personne). 

 

Que ce soit à titre gratuit ou à tarif réduit, les assurés bénéficient d’une protection complète. À savoir une prise en charge intégrale pour les consultations chez le médecin traitant, le spécialiste, l’hospitalisation, l’infirmier ou encore le kinésithérapeute. En outre, les équipements comme les prothèses auditives ou les lunettes de vue sont intégralement (ou quasi intégralement) pris en charge. 

Pour ceux qui sont au-dessus des seuils, il faut souscrire une complémentaire santé individuelle

 

En 2021, la CSS a permis à 7,1 millions de bénéficiaires d’accéder aux soins. Pour l’Assurance Maladie, cela représente un coût de 2,47 milliards d’euros. D’autant plus que de nombreuses fraudes sont constatées. 

Y a-t-il des fraudes à la CSS ?

Au vu de tous les bénéfices susmentionnés, certains Français n’hésitent pas à frauder pour profiter de la complémentaire santé solidaire. 

Jusqu’alors, il ne s’agissait que de spéculation. Mais pour avoir une vision claire des coûts engendrés par ces fraudes, la Cour des comptes a demandé à l’Assurance Maladie de réaliser une évaluation pour l’année 2021. À cette fin, pas moins de 10 700 contrôles aléatoires ont été entrepris. 

Résultat : la fraude est estimée à 25 millions d’euros, ce qui représente 1,22 % des prestations versées. 

 

Ici, l’Assurance Maladie considère qu’il y a fraude lorsque les ressources de l’assuré dépassent trois fois les plafonds de la CSS. En effet, si les revenus sont légèrement supérieurs (ou même s’ils doublent), la caisse d’assurance maladie estime que cela est dû à des oublis, des erreurs, ou de l’ignorance. Il s’agit alors d’un indu non fautif. Alors si l’on considère tous les cas de dépassement, le préjudice financier est bien plus important : 176,5 millions d’euros, soit 8,7 % des prestations versées. 

Comment expliquer les fraudes ?

Après l’évaluation, il apparaît que les fraudes à la CSS ne soient pas toujours volontaires. Le plus souvent, il s’agit d’une incompréhension concernant la base des ressources prises en compte. Par exemple, le fait d’effectuer des heures supplémentaires ou un gain de revenus non régulier suffit à passer au-delà des plafonds. Or, les assurés continuent de déclarer leurs revenus habituels, sans forcément déclarer les ressources plus exceptionnelles. 

 

À cela s’ajoute le travail au noir. Ceux qui le pratiquent ne déclarent que leurs revenus officiels, ce qui leur permet de rester en dessous des seuils.

 

Enfin, il faut également nuancer l’étendue de la fraude. Et pour cause, de nombreuses personnes sont éligibles à la CSS, mais ne la demandent pas. Selon l’Assurance Maladie, cela concerne environ 5 millions de personnes, soit 2 milliards d’euros. 

Cela résulte d’un manque de connaissance de ses droits, de la portabilité de la mutuelle collective ou encore de l’adhésion à la mutuelle du conjoint