Comprendre son contrat de mutuelle

Une mutuelle est une couverture de santé complémentaire qui permet d’obtenir le remboursement de tout ou partie du reste à charge de ses frais de soin. Il s’agit du ticket modérateur (ce que l’assurance maladie ne rembourse pas, sur la base de tarif conventionné de la sécurité sociale) et éventuellement les dépassements ainsi que certains soins non remboursés. Pour choisir la mutuelle la mieux adaptée à sa situation, il faut observer les devis sur différentes offres, avec différentes options et les comparer.

Les différents types de mutuelles

Une compagnie de mutuelle propose différents types de contrats. Pour commencer, il y a les mutuelles professionnelles, celles qui sont mises en place dans le cadre de l’entreprise. Ce sont des contrats collectifs et obligatoires pour les employés (à quelques exceptions près). Ensuite, il y a les mutuelles individuelles. C’est celles que l’on propose aux particuliers c’est-à-dire les étudiants ou encore les retraités par exemple. Enfin, il existe des mutuelles spéciales pour les TNS, c’est-à-dire les travailleurs non-salariés qui entrent dans le cadre du dispositif de la loi Madelin.

Les garanties de votre contrat

Une mutuelle permet de prendre en charge certains frais de santé. Ces garanties varient d’un contrat à un autre, car tout le monde n’a pas les mêmes besoins.

Le remboursement des frais de soin conventionnés

La mutuelle permet d’obtenir le remboursement des soins et des actes médicaux dans le cadre du parcours de soin coordonné. Cela comprend les frais de consultations chez votre médecin traitant et chez les spécialistes conventionnés du secteur 1. Certaines mutuelles peuvent couvrir certains dépassements d’honoraires, mais le tarif des cotisations est plus élevé. Certains spécialistes peuvent être consultés en dehors du médecin traitant (gynécologue, ophtalmologue, dentiste…). Le ticket modérateur est alors pris en charge par les mutuelles. Ces dernières couvrent également le reste à charge des médicaments ou du matériel médical.

Les postes avec un reste à charge important

Certains actes médicaux sont très onéreux et la base de remboursement de l’assurance maladie est nettement inférieure au prix des soins. Lorsque sur le contrat de mutuelle il est inscrit une prise en charge à 100 %. Cela ne signifie pas qu’elle couvre intégralement les frais, mais qu’elle rembourse le même montant que l’assurance maladie. Pour des frais d’optique par exemple, cela représente une part assez faible. C’est pour cela qu’il faut préférer une prise en charge au forfait.

Les soins non remboursés

Certains soins ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. C’est le cas des médecines douces ou de certains médicaments dits « de confort ». Or, aujourd’hui, ce que les assurés recherchent le plus dans une mutuelle, c’est qu’elle prenne en charge ces soins non remboursés. Par exemple, Cocoon propose des mutuelles qui remboursent 5 séances chez votre ostéopathe.

Les garanties d’assistances

Aujourd’hui, les assurés expriment beaucoup de besoins en matière d’assistance à la personne. C’est le cas des séniors par exemple dans le cadre du maintien à domicile des personnes malades ou âgées. Les mutuelles proposent de prendre en charge tout ou partie des frais liés à l’aide à domicile. Elles peuvent aussi le proposer à tous les assurés en cas de maladie grave, après un accident ou à la suite d’une intervention chirurgicale.

La particularité des mutuelles d’entreprise

Les mutuelles d’entreprises sont obligatoires (à quelques exceptions près). Les employés ne peuvent pas déroger au panier de soin minimal fixé par la loi. Celui-ci comprend :

 

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations et les actes médicaux remboursés par la sécurité sociale.
  • La totalité du forfait hospitalier journalier
  • Les frais dentaires (125 % du montant du tarif conventionnel)
  • Les frais d’optique (100 euros pour des verres simples avec monture, 150 euros pour des verres complexes avec monture) à raison d’une paire de lunettes remboursée tous les deux ans par adulte et une paire remboursée tous les ans par enfant.

Les employeurs peuvent proposer des formules plus complètes, mais l’employé a le droit de refuser cette option pour conserver uniquement le panier de soins minimal.

Les clauses relatives à l’application du contrat

D’autres clauses ne concernent pas les garanties, mais plutôt l’application du contrat de mutuelle.

L’adhésion

Si les modalités de l’adhésion ne figurent pas à proprement dit dans le contrat, mais dans les conditions générales de vente, les éléments essentiels comme la date de prise d’effet y sont indiqués. Pour adhérer à une mutuelle, il suffit d’utiliser notre simulateur de devis en ligne, de renseigner vos informations et éventuellement celles de vos ayants droit. En fonction de vos besoins, plusieurs devis vous seront proposés et il vous suffira de choisir le juste équilibre entre la formule la plus adaptée à vos besoins et le tarif le plus intéressant.

Le délai de carence

Le délai de carence est appliqué en cas d’arrêt de travail prescrit par un médecin. En effet, le début de la période d’inactivité n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie. Ce délai varie selon que l’on est travailleur du secteur privé ou du secteur public, et il n’est pas possible d’obtenir de remboursement sur les frais engagés pendant cette période à moins que la mutuelle le prenne en charge. Chez Cocoon, il n’y a aucun délai de carence.

La résiliation

L’autre élément important du contrat est la clause de résiliation. En effet, comme tous les contrats d’assurance, la reconduction est tacite c’est-à-dire que le contrat se renouvelle automatiquement si l’assuré n’exprime pas le souhait d’y mettre fin. Aujourd’hui, pour résilier une mutuelle, il faut attendre l’échéance du contrat (tous les ans). D’ailleurs, les compagnies d’assurance ont l’obligation d’informer les assurés de cette possibilité au moins deux mois à l’avance. C’est souvent au moment de l’envoi de l’appel à cotisations que ce rappel est formulé. À partir du 1er décembre 2020, une réforme entrera en vigueur pour aligner le régime juridique des mutuelles sur celui des autres assurances. À partir de cette date, après la première année de cotisation, il sera possible de résilier sa mutuelle à tout moment.

Avant de choisir votre offre de mutuelle, il faut vérifier tous ces points dans la proposition de contrat. Pour être certain de trouver la mutuelle la plus adaptée à ses besoins, il est important d’utiliser notre simulateur de devis pour comparer les différentes formules que nous proposons.

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