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Moi

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Ma date de naissance(Required)

L’âge à la souscription doit être ≥ à 18 ans.

Mon régime d'affiliation(Required)

Mon statut professionnel(Required)

Enfant(s) à charge(Required)

Conjoint

Date de naissance du conjoint(Required)

L’âge à la souscription doit être ≥ à 18 ans.

Régime assuré du conjoint(Required)

Le régime assuré doit être le même que celui du souscripteur. En cas de régime différent, nous vous invitons à contacter le 02.98.76.92.54 ou à réaliser une souscription distincte.

Enfant(s)

Date de naissance enfant 1(Required)

Date de naissance enfant 2(Required)

Date de naissance enfant 3(Required)

Date de naissance enfant 4(Required)

Date de naissance enfant 5(Required)

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Régime assuré enfant(s)(Required)

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Quand souhaitez-vous démarrer le contrat ?

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La date souhaitée de début de contrat ne peut pas être antérieure à la date du jour.

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Dites-nous en plus sur vos besoins

Essentiel Optimal Renforcé

Soins courants

Je consulte uniquement mon médecin généraliste et rarement des spécialistes. Ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires.

Je consulte régulièrement mon médecin généraliste et des spécialistes. Je souhaite une bonne prise en charge des consultations.

Je consulte régulièrement des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires.

Hospitalisation

Je souhaite être couvert sur l’essentiel en cas d’hospitalisation. Je n’ai pas besoin de chambre individuelle.

Je souhaite être bien couvert en cas d’hospitalisation (chambre particulière, frais de confort).

Je souhaite une prise en charge renforcée en cas d’hospitalisation (chambre particulière, frais de confort, dépassements d’honoraires).

Dentaire

Je vais peu chez le dentiste. Je souhaite être remboursé sur des soins courants (check-up annuel, caries, détartrage, etc.) et en cas d’imprévu.

Je consulte régulièrement le dentiste. Je veux une bonne prise en charge des soins courants et plus importants (prothèses).

J’ai des besoins dentaires importants. Je souhaite bénéficier d’une prise en charge renforcée.

Optique

Je n’ai pas de besoin particulier car, pour le moment, je ne porte ni lunettes, ni lentilles.

J’ai des besoins en optique. Je porte des lunettes avec des verres simples et/ou complexes.

J’ai des besoins importants en optique. Je porte des lunettes avec des verres complexes ou très complexes.

Aides auditives

Je n’ai pas besoin d’appareils auditifs.

Je souhaite une prise en charge d’équipements auditifs.

J’ai besoin d’une bonne prise en charge des équipements et accessoires auditifs.

Quelles sont vos coordonnées ?

Civilité(Required)

Nom(Required)

Prénom(Required)

N° de téléphone(Required)

Adresse e-mail(Required)

Code postal(Required)

J’accepte de recevoir des communications de la part de Cocoon.

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J’accepte que les données collectées ci-dessus soient utilisées pour la création de mon devis et accepte que l’on me recontacte dans le cadre de cette démarche.

Formules

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Id du prospect

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Prix de la formule sélectionnée

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Type de demande

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Id formule sélectionnée

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Récurrence de prélèvement

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Id formule préconisée

Malheureusement, nous ne pouvons pas vous proposer une offre en ligne.

Les informations que vous nous avez communiquées ne nous permettent pas d’établir un devis en ligne.

Mais rassurez-vous : nos conseillers ont sûrement une offre personnalisée, non disponible en ligne, à vous proposer.

Notre équipe est à votre écoute au 02.98.76.92.54, du lundi au vendredi, de 9h à 19h et le samedi, de 10h à 14h.

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