Comprendre l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)

Dans les grandes agglomérations et certaines régions, comme l’Île-de-France, l’Alsace et le Grand Est, obtenir un rendez-vous rapidement avec un généraliste ou un spécialiste exerçant en secteur 1 est difficile, voire impossible. De nombreux patients privilégient alors les praticiens conventionnés du secteur 2 avec OPTAM. Focus sur cette alternative au secteur libre qui assure un meilleur remboursement par la Sécurité Sociale et les mutuelles.

Secteur conventionné, OPTAM, secteur libre, quelles différences ?

Depuis 2017, l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) remplace le contrat d’accès aux soins (CAS). Cette réforme vise à faciliter l’accès aux soins de tous les assurés en :

• limitant les dépassements d’honoraires ;
• réduisant le reste à charge.

Les médecins se répartissent désormais en deux catégories (médecin conventionné et médecin non conventionné) et en trois secteurs (le secteur 1, le 2 et le 3). Ces spécificités déterminent le montant de leurs tarifs et le remboursement des actes par l’Assurance Maladie.

Le secteur 1

Le secteur 1 fait partie des secteurs conventionnés. Les professionnels du secteur 1 appliquent le tarif de base de la Sécurité Sociale, dit tarif de responsabilité. Ils peuvent exercer en libéral, à l’hôpital ou dans un centre de santé public, mutualiste ou privé.

Ils ne facturent pas de dépassements d’honoraires, sauf cas exceptionnels (déplacement au domicile à la demande du patient et sans motif médical, consultation en soirée et pendant le week-end pour convenance personnelle …).

Les remboursements de la Sécurité Sociale et de la mutuelle couvrent l’intégralité du coût des actes. L’assuré n’a rien à payer, hormis la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports sanitaires.

Le secteur 2 conventionné OPTAM

Le secteur 2 est aussi conventionné. Les médecins du secteur 2 avec OPTAM ont signé un accord avec l’Assurance Maladie. Ils s’engagent à limiter le montant de leurs dépassements d’honoraires et à accomplir un certain nombre d’actes au tarif de responsabilité durant l’année.

C’est la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui fixe le montant des dépassements autorisés et le nombre d’actes au tarif de responsabilité à réaliser. Chaque praticien est libre de signer ou non la convention OPTAM. Son engagement renouvelable est valable 1 an mais il peut y mettre fin à tout moment.

En échange de son adhésion à l’OPTAM, le médecin perçoit une prime en fonction du nombre d’actes réalisés au tarif de responsabilité. Il bénéficie également de délais de paiement plus rapides par l’État.

Quelles sont les professions concernées par l’OPTAM ? 

L’OPTAM concerne les médecins généralistes et spécialistes. Selon sa spécialité, le praticien peut être conventionné secteur 2 avec OPTAM ou OPTAM-CO.

Les généralistes et la plupart des spécialistes (dermatologue, ophtalmologiste, allergologue, neurologue, pédiatre, psychiatre…) souscrivent à l’OPTAM.

Les chirurgiens et les gynécologues-obstétriciens adhérent à l’OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée Chirurgie Obstétrique). Le principe est le même mais les délais de paiement des professionnels par l’État sont réduits.

Les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés par l’OPTAM. Ils peuvent être :

• conventionnés ;
• conventionnés avec droit permanent à dépassement ;
• non conventionnés.

Les autres professions de santé (sage-femme, kinésithérapeute, laboratoire d’analyses médicales, pédicures-podologues,  infirmiers diplômés d’état…) ne sont pas soumises à l’OPTAM. Elles peuvent pratiquer le tarif de la Sécurité Sociale ou facturer des dépassements d’honoraires.

Le secteur 2 conventionné en honoraires libres

Les praticiens du secteur 2 conventionnés en honoraires libres ont un droit permanent à dépassement d’honoraires accordé par l’administration. Mais, à la différence des médecins adhérents à l’OPTAM, ils définissent leurs tarifs sans respecter de barème établi par la CPAM.

La Sécurité Sociale rembourse 70% des consultations du secteur 2 non conventionné sur la base de 23 euros (au lieu de 25 pour le secteur conventionné OPTAM). Le tarif étant généralement supérieur, le reste est à la charge de l’assuré et de sa mutuelle, s’il en a souscrit une.

Le secteur libre

Parfois appelé secteur 3, le secteur libre regroupe les praticiens qui n’ont signé aucune convention avec l’Assurance Maladie. Ils fixent leurs tarifs eux-mêmes et pratiquent des dépassements d’honoraires sans tenir compte des barèmes de la CPAM. Ils doivent cependant respecter le code de déontologie médicale et leurs devoirs envers leurs patients en « exerçant cette liberté avec discernement, tact et mesure ».

Les consultations avec un médecin exerçant en secteur libre sont remboursées par la CPAM sur la base d’un tarif dit d’autorité. Pour un rendez-vous avec un généraliste, l’assuré recevra 0,61 centimes et 1,22 euros pour un spécialiste. Il devra supporter le reste à charge seul ou avec sa mutuelle.

Le remboursement des soins conventionnés secteur 2 avec OPTAM par la Sécurité Sociale

La convention OPTAM a une incidence sur le remboursement des consultations, des soins et des actes médicaux.

Mon médecin est-il conventionné secteur 2 avec OPTAM ?

Quelle que soit leur spécialité, les médecins sont tenus d’informer leurs patients du secteur dans lequel ils exercent. S’ils pratiquent un dépassement d’honoraires, les consultants doivent en être informés. Un devis détaillé doit impérativement être remis avant la réalisation de certains actes, notamment chirurgicaux.

Pour rappel, il est interdit de facturer des dépassements d’honoraires aux personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Pour savoir si un médecin adhère à l’OPTAM, vous pouvez poser la question à son secrétariat. Les sites spécialisés dans la prise de rendez-vous en ligne indiquent généralement le secteur auquel le praticien est rattaché en face de son nom. Dernière solution: consulter l’annuaire mis en ligne par l’Assurance Maladie. Il permet de connaître le secteur d’exercice de votre médecin et de rechercher un praticien en fonction de sa localisation, de sa spécialité et de ses tarifs.

Quelle prise en charge pour une consultation chez un médecin avec OPTAM ?

La Sécurité Sociale rembourse les actes chez un praticien ayant signé la convention OPTAM dans les mêmes conditions que dans le secteur 1. Une consultation avec un généraliste ou un spécialiste est indemnisée sur la base de 25 euros, même si son prix est supérieur.

Elle prend en charge 70% du tarif conventionné, 100% si l’acte relève d’une affection longue durée (ALD). La franchise médicale s’applique pour les actes conventionnés secteur 2 OPTAM. Afin de bénéficier de ce remboursement, l’assuré doit aussi respecter le parcours de soins coordonné.

Pour mémoire, la Sécurité Sociale vous demande de déclarer un médecin traitant et de le consulter pour être orienté vers un spécialiste. Hors parcours de soins coordonné, la CPAM ne couvre que 30% de la consultation. Seuls les gynécologues, ophtalmologues et psychiatres quand le patient a moins de 25 ans, peuvent être consultés directement, sans adressage par le médecin traitant.

Voici une simulation des règlements de la CPAM pour des consultations conventionnées secteur 2 avec OPTAM.

La franchise d’un euro s’applique pour toutes les consultations. Elle est déduite du versement de la CPAM dans la limite de 50 euros par an. Les personnes bénéficiant d’une ALD exonérante en sont dispensées.

Le remboursement des consultations avec un médecin adhérent à l’OPTAM par la mutuelle

Les complémentaires santé prennent en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30% restants après règlement de la CPAM.

Voici le montant restant à la charge de l’assuré après intervention de la mutuelle :

Malgré la volonté de maîtriser le coût des actes médicaux, le reste à charge peut représenter plusieurs dizaines d’euros pour une simple consultation et plusieurs centaines pour une opération.

Le choix de son contrat de mutuelle permet d’obtenir une prise en charge pouvant aller jusqu’à la totalité de la dépense, hors franchise d’un euro. Par exemple, la mutuelle Cocoon propose un remboursement jusqu’à 300% du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. Cela signifie que, lorsque vous rencontrez un médecin adhérent à l’OPTAM ou que vous êtes opéré dans un établissement du secteur 2 avec OPTAM, votre reste à charge est nul.

La revue le Quotidien du médecin estime à 30% la part des Français ayant déjà renoncé à des soins pour des questions financières. Pourtant, un suivi régulier, le dépistage et la prise en charge précoce des pathologies et de leurs symptômes sont essentiels pour s’occuper de sa santé et éviter des complications.