Remboursement ophtalmologue : quelle prise en charge par l’Assurance Maladie et la mutuelle ?

En matière de remboursement optique, la consultation chez l’ophtalmologue est prise en charge à la fois par la Sécurité sociale et par votre mutuelle optique !

La Sécurité sociale propose un remboursement de la consultation chez l’ophtalmologue, dont le niveau est fixé à 70 % du tarif conventionné si le patient a un médecin traitant, ou à 30 % dans le cas contraire. Il est préférable de passer par le médecin traitant avant de consulter un ophtalmologue pour bénéficier d’une meilleure prise en charge. Toutefois, l’ophtalmo fait partie des médecins spécialisés qui peuvent faire l’objet d’un accès direct spécifique dans deux situations : prescription ou renouvellement de verres correcteurs, actes de dépistage ou de suivi du glaucome.

En cas de consultation en dehors du parcours de soins et en dehors de l’accès direct « autorisé », le taux de prise en charge reste à 70 % si vous avez déclaré un médecin traitant, mais l’ophtalmologiste pourra pratiquer un dépassement d’honoraires. Seuls les patients n’ayant pas déclaré de médecin traitant se voient appliquer le taux de 30 % par l’Assurance Maladie.

Dans le cadre de la consultation, l’ophtalmologue va procéder à un examen des yeux pour déterminer le trouble oculaire qui vous affecte, puis le traitement approprié. Ce spécialiste est le seul habilité à fournir une ordonnance pour des lentilles ou des lunettes avec verres blancs ou teintés (aux niveaux de correction divers). Une fois muni de l’ordonnance, vous pouvez vous rendre chez un opticien pour obtenir une paire de lunettes avec la monture de votre choix.

Le coût de la consultation chez l’ophtalmo va dépendre du secteur auquel il est rattaché :

• un médecin conventionné du secteur 1 respecte toujours le tarif de base de la Sécurité sociale et ne pratique pas de dépassement d’honoraires (sauf cas exceptionnels) ;
• un médecin conventionné de secteur 2 a des honoraires libres. Il peut pratiquer le tarif de base ou un tarif maîtrisé proche (s’il est signataire de l’Optam – Option de Pratique Tarifaire Maitrisée – ou Optam-CO), dans ce cas, la prise en charge de la consultation chez l’ophtalmologiste sera la même que pour un médecin de secteur 1. Mais s’il pratique des honoraires plus élevés, le remboursement sera inférieur.

Sachant que le tarif de base de la Sécurité sociale est actuellement de 30€ pour une consultation chez un ophtalmologue, votre reste à charge peut donc varier de 10€ à plus de 20€ lors de chaque visite selon votre situation, voire être encore plus important si le médecin pratique des honoraires libres ou des dépassements d’honoraires.

Heureusement, il vous est possible de réduire ce reste à charge grâce à la souscription d’une mutuelle optique.

A ce titre, Cocoon propose une prise en charge de votre consultation chez l’ophtalmo pouvant aller jusqu’à 200 % de la base de remboursement si le médecin pratique le tarif de base ou un tarif maîtrisé (signataire de l’Optam ou Optam-CO), ou jusqu’à 180 % de la base de remboursement à défaut. Il s’agit là de l’offre de la formule « Optimum Plus ». Des formules intermédiaires vous sont aussi proposées afin d’adapter votre niveau de remboursement à vos besoins réels !