Optique : la base de remboursement sécurité sociale

S’il est un poste de soins très faiblement pris en charge par l’Assurance maladie, c’est celui de l’optique. Pour y voir plus clair, voici ce qu’il faut savoir sur la base de remboursement des frais d’optique par la sécurité sociale et la complémentaire santé, dont le coût peut s’avérer particulièrement onéreux.

Les remboursements optiques : de la consultation d’ophtalmologie et d’orthoptie

Le point de départ du parcours optique de tout assuré est la consultation, en accès direct, du spécialiste des yeux et de la vision, l’ophtalmologue. Le remboursement de l’ophtalmologue par le régime obligatoire s’effectue à hauteur de 70 % du tarif de convention. Mais attention, des écarts de prise en charge existent selon que l’assuré consulte un professionnel conventionné de secteur 1 (ou avec option de pratique tarifaire maîtrisée) ou un praticien de secteur 2. La prise en charge n’est alors pas la même avec, en plus, la possibilité pour le second de pratiquer des dépassements d’honoraires non encadrés, augmentant davantage le reste à charge pour l’assuré.

L’ophtalmologue peut préconiser de consulter un orthoptiste, le plus souvent pour entreprendre une rééducation des yeux. Comme pour tout praticien paramédical, le remboursement de l’orthoptiste est fixé à 60 % du tarif de convention.

 

Mais généralement, la consultation d’ophtalmologie se traduit par la prescription de lunettes ou de lentilles. L’assuré poursuit donc son parcours optique chez l’opticien, professionnel chargé de la confection des lunettes et de la vente des lentilles.

 

Le remboursement optique : les lunettes et lentilles

LES LUNETTES DE VUE

 

Un équipement d’optique est composé d’une monture et de deux verres correcteurs. 

Le prix des montures de lunettes est en réalité une affaire de goût et dépend des préférences de chacun. Dans ce cadre, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 60 % du tarif officiel, qui dépend de l’âge du bénéficiaire. Ainsi, pour un mineur, le tarif défini pour la prise en charge d’une monture est de 30,49 €.

 

Pour les verres de lunettes, le coût varie selon plusieurs paramètres. D’une part, le degré de correction. D’autre part, la complexité du verre. Il existe en effet plusieurs types de verres correcteurs en fonction des soins optiques à apporter. Par exemple, les verres simples ou unifocaux permettent de soigner la majorité des troubles visuels, tels que la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie, etc.

En revanche, ces verres ne permettent pas de corriger la presbytie. Ensuite, les verres progressifs sont utilisés pour les presbytes grâce à une surface proposant divers corrections. Enfin, les verres mi-distance sont également destinés aux presbytes avec quelques améliorations pour bien voir.

Il est également possible d’opter pour des verres teintés pour une meilleure adaptation à l’environnement intérieur ou extérieur. Ici, le montant de remboursement de la caisse d’assurance maladie oscille entre 12,04 € et 66,62 € selon la correction. S’agissant d’une personne majeure, le montant défini pour la monture est de 2,84 € et pour un verre, il varie de 2,29 € à 24,54 €.

 

En cas d’évolution de la vue avant 6 ans et après 18 ans, plusieurs paires peuvent être remboursées par année. Entre 6 ans et 18 ans en revanche, une seule paire peut être prise en charge par an.

 

À noter : la réforme 100 % santé vise à permettre à l’ensemble des Français l’achat de montures et verres. Ainsi, il existe désormais deux classes : 

  • Classe A : c’est le panier 100 % santé. Les opticiens doivent proposer des lunettes intégralement remboursées par la sécurité sociale. 
  • Classe B : ici, les tarifs sont libres. Dans ce cas, la complémentaire présente toute son efficacité. 

LES LENTILLES

 

Il existe différents types de lentilles de contact selon les utilisations de chacun : 

  • Les lentilles correctrices : elles visent à remplacer les lunettes en cas de troubles de la vue. 
  • Les lentilles thérapeutiques : dans ce cas, il s’agit d’apporter un traitement en cas d’affection de la cornée. 
  • Les lentilles cosmétiques : elles sont utilisées afin de changer l’apparence des yeux. 

 

Cependant, le remboursement des lentilles n’est possible que sur prescription médicale et dans le cadre d’affections de la vision bien définies. Ainsi, les lentilles esthétiques ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Pour ce qui est des troubles de la vue ou des traitements optiques, la prise en charge des lentilles correspond alors à 60 % d’un forfait annuel par œil s’élevant à 39,48 €, quels que soient le type de lentilles et le degré de correction.

 

Ce montant est malheureusement insuffisant, puisque les assurés dépensent entre 150 et 250 € par an pour leurs lentilles. Dans une telle situation, il est préférable de souscrire à une bonne mutuelle. 

 

 

LA CHIRURGIE, UNE OPTION AUX ÉQUIPEMENTS, MAIS POUR QUEL REMBOURSEMENT ?

L’opération de la myopie par laser permet de supprimer l’utilisation de lunettes ou de lentilles pour les personnes myopes. Cependant, le prix de cette intervention est souvent un frein non négligeable au passage à l’acte. Et pour cause, la chirurgie réfractive est comprise entre 1500 et 3000 € pour les deux yeux. 

 

Cependant, aux yeux de la sécurité sociale, cette intervention est considérée comme une opération de confort. De ce fait, la chirurgie réfractive n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. Pourtant, même si son coût est important, elle permet non seulement d’améliorer le bien-être, mais aussi de réaliser de substantielles économies sur le long terme, en évitant des frais de renouvellement d’équipement.

LA MUTUELLE SANTÉ INDISPENSABLE POUR LE REMBOURSEMENT OPTIQUE

De la consultation de l’ophtalmologue à l’achat d’un équipement optique, il est indispensable de faire le choix d’une mutuelle performante afin de mieux maîtriser ses dépenses.

 

De manière générale, une mutuelle responsable doit rembourser les frais optiques jusqu’à 150 € maximum et limiter le remboursement des équipements visuels à un tous les deux ans (sauf en cas d’évolution de la vue).L’objectif est alors de limiter certaines dérives ; à savoir le changement de lunettes sans aucune évolution visuelle, ainsi que le remboursement des paires de lunettes de soleil. 

 

Pour plus de lisibilité des prestations, mieux vaut alors se tourner vers une complémentaire santé qui, comme Cocoon, affiche des forfaits en euros. Avec des offres adaptées à tous les budgets et à tous les besoins, Cocoon c’est la référence des mutuelles optique.

LE REMBOURSEMENT OPTIQUE PAR LA MUTUELLE COCOON

 

Le remboursement optique de l’Assurance maladie étant particulièrement faible, les assurés ne récupèrent que quelques euros sur leur paire correctrice ou leurs lentilles, alors que ces dernières coûtent parfois plusieurs centaines d’euros.

 

Grâce à la mutuelle Cocoon, vous avez la possibilité de récupérer la partie non prise en charge par le régime obligatoire.

Par exemple, avec la formule « Optimum + », vous bénéficiez d’une prise en charge pouvant aller jusqu’à 300 € pour les verres simples, 500 € pour des verres complexes, et 200 € pour des lentilles. À cela s’ajoutent les formules intermédiaires qui permettent de s’adapter aux besoins de chaque famille.

 

COMMENT OPTIMISER LE REMBOURSEMENT DE SES SOINS OPTIQUES ?

Avec une mutuelle responsable et un remboursement à hauteur de 150€, vous accédez à des montures de qualité, sans pour autant pouvoir prétendre à porter des lunettes de grande marque. Si vous préférez opter pour des lunettes ultra design, voici quelques conseils qui vont bien au-delà de votre couverture santé : 

 

  • Faire jouer la concurrence : aller dans plusieurs boutiques afin de comparer les prix entre les différents opticiens. Cela vous permet d’obtenir une monture qui correspond parfaitement à vos besoins et de maîtriser vos dépenses de santé. 
  • Faire appel à un réseau de professionnels de santé : et de préférence, celui auquel votre mutuelle adhère. Cela vous permettra d’obtenir des tarifs négociés pour vos frais optiques. 
  • Réutiliser la monture : si votre vue a évolué il y a peu de temps, n’hésitez pas à utiliser la même monture et à changer simplement les verres. 

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