Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ? 

La complémentaire santé permet de compenser les remboursements de la sécurité sociale pour les dépenses de santé. Mais toutes ne proposent pas les mêmes garanties, ni les mêmes conditions. C’est pourquoi, le gouvernement a mis en place un cahier des charges avec plusieurs critères définissant la mutuelle responsable. L’objectif est de favoriser le respect du parcours de soins coordonnés et de permettre à tous les citoyens de bénéficier d’une couverture santé minimale. Alors qu’est-ce que la complémentaire santé responsable ? Les réponses sont dans cet article. 

C’EST QUOI LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉES ?

 

En cas de maladie ou d’accident, le patient doit d’abord consulter son médecin traitant. Il s’agit d’un professionnel de santé qu’il aura préalablement choisi pour le suivre tout au long de sa vie (ou jusqu’au prochain changement de médecin traitant). 

Si l’état de santé exige la consultation d’un spécialiste, c’est le médecin traitant qui doit l’orienter vers le professionnel adapté. Pour cela, il rédige un courrier précisant l’état de santé du patient. Ce document doit ensuite être remis au médecin spécialiste (ou médecin correspondant) lors de la prochaine consultation. De son côté, le spécialiste doit informer le médecin traitant de tout ce qui concerne l’état de santé du patient. L’idée est alors de garantir la bonne coordination des soins, grâce à une circulation des informations optimales. 

Ces démarches permettent alors de bénéficier du taux de remboursement maximal de la part de l’assurance maladie. À défaut, le patient reçoit un taux de remboursement minoré. Son restant à charge est alors plus important. 

 

Cela concerne tous les assurés de l’assurance maladie dès lors qu’ils ont plus de 16 ans. 

Cependant, il faut savoir qu’il existe quelques exceptions. Par exemple, les gynécologues ou les psychiatres peuvent être consultés directement sans rendez-vous préalable avec le médecin traitant. 

 

COMMENT LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ FAVORISE LE PARCOURS DE SOINS ? 

 

En cas de non-respect, la mutuelle santé solidaire ne doit pas rembourser le patient. Ce faisant, il doit payer l’intégralité du restant à charge, avec le taux de remboursement minoré. 

L’idée est alors d’inciter les patients à respecter ce parcours de soins. 

 

QUELS SONT LES AUTRES CRITÈRES DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ RESPONSABLE ?

 

En outre, la complémentaire santé responsable et solidaire a aussi pour objectif d’éviter les abus de la part de certains assurés ou de professionnels de santé. À ce titre, le cahier des charges prévoit : 

  • Les dépassements d’honoraires : de nombreux médecins pratiquent des dépassements d’honoraires pour augmenter leurs bénéfices. Et dans certaines villes, les abus sont parfois importants. À tel point que les patients ont des difficultés à trouver un professionnel de santé. Les contrats responsables doivent alors les limiter. Pour cela, elles ne remboursent pas les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins non adhérents à l’OPTAM  (Option pratique tarifaire maîtrisée). Pour les adhérents, il y a une prise en charge autorisée. 
  • Les plafonds de garanties : pour les médecins adhérents à l’OPTAM, les mutuelles solidaires peuvent rembourser les dépassements d’honoraires. Mais afin de limiter les abus, certains plafonds sont fixés. C’est notamment le cas pour les soins optiques et les aides auditives. 
  • La participation forfaitaire : l’assuré doit toujours régler la participation de 1 € en cas de consultation médicale et la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments. Et ce, sans prise en charge de la part de la mutuelle santé responsable. 
  • Le questionnaire de santé  : certains assureurs exigent un questionnaire à l’assuré. Bien souvent, cela permet de conditionner le montant des cotisations (notamment en fonction de l’âge ou de l’état de santé de l’assuré). Avec les complémentaires santé solidaires, cette pratique est interdite. Cela permet ainsi aux personnes souffrant de certaines pathologies ou aux seniors de ne pas subir de discrimination quant à l’accès aux soins.  
  • Le tiers payant : toutes les complémentaires santé solidaires doivent proposer le tiers payant. L’assuré n’a donc pas à avancer les frais. 
  • L’information : les organismes de mutuelles et les assureurs responsables doivent informer leur assuré de tous les coûts applicables. 

Des garanties minimales grâce à la mutuelle santé responsable 

La complémentaire santé solidaire est plus que bénéfique pour les assurés. Et pour cause, elle leur octroie des garanties minimales, indispensables en matière de santé. 

  • Le ticket modérateur : la sécurité sociale ne remboursant pas l’intégralité des frais de santé, l’assuré doit régler le restant à charge. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Celui-ci concerne la différence entre le tarif conventionné et la prise en charge par l’assurance maladie. La mutuelle solidaire doit alors rembourser ce ticket modérateur. Mais attention, pour certains actes médicaux (comme les médicaments de service médical faible ou modéré, l’homéopathie ou les cures thermales), ce n’est pas obligatoire. 
  • Le forfait journalier hospitalier : en cas d’hospitalisation, un forfait journalier de 20 € est prévu. Celui-ci n’est pas pris en charge par la sécurité sociale, mais il doit être remboursé par la mutuelle responsable, peu importe la durée du séjour à l’hôpital. Attention,  pour les EHPAD ou maisons d’accueil spécialisées, la prise en charge est facultative. 
  • Le panier de soins : depuis la réforme 100 % santé, les assurés bénéficient d’un meilleur niveau de remboursement concernant les lunettes de vue, les aides auditives et les prothèses dentaires. Pour tous les équipements entrant dans le cadre du panier de soins, le contrat de santé responsable doit offrir une prise en charge intégrale. 

 

Les avantages de la complémentaire santé responsable 

DES GARANTIES OPTIMALES 

 

La complémentaire santé responsable propose des garanties minimums pour les soins essentiels (notamment les soins courants, hospitalisations, dentaires et optiques). 

En revanche, les postes de santé jugés non essentiels ou la consultation auprès de professionnels non conventionnés sont limités. Il s’agit alors de responsabiliser les Français quant à leurs dépenses de santé. 

 

UNE TVA RÉDUITE 

 

Les contrats de mutuelles classiques sont soumis aux taux de TVA normaux. Mais si vous choisissez une complémentaire responsable, vous pourrez profiter de la TVA réduite à 13 %. 

Et à travers le projet de la grande sécu, les assurés pourraient bénéficier d’un avantage encore plus important avec un taux de TVA à 5 %.

 

UN RESPECT DES OBLIGATIONS LÉGALES POUR LES ENTREPRISES 

 

Les entreprises sont dans l’obligation de proposer une mutuelle collective à leurs salariés et de participer à son financement à hauteur de 50 % minimum. 

Et surtout, la loi ANI précise que les sociétés du secteur privé doivent impérativement souscrire un contrat de complémentaire santé responsable. 

 

DES AVANTAGES FISCAUX AVEC LA LOI MADELIN 

 

Pour les travailleurs non salariés, il n’est pas possible de bénéficier d’une participation de l’employeur pour les dépenses de santé. Mais pour éviter que les indépendants ne renoncent aux soins faute de moyens, le gouvernement a mis en place le dispositif Madelin. Ainsi, dès lors que les TNS souscrivent une complémentaire santé responsable, ils bénéficient d’un avantage fiscal. Concrètement, ils peuvent déduire le montant de leur cotisation de leur revenu imposable. 

 

Quelle que soit votre situation, la complémentaire santé responsable reste l’option la plus avantageuse. 

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