Le remboursement de la mutuelle, comment ça fonctionne ?

Les frais de santé représentent une dépense importante. C’est pour cela qu’en France, tout le monde bénéficie d’une assurance maladie qui rembourse tout ou partie des actes ou des consultations médicales.

Comment fonctionne le remboursement d’une mutuelle ?

Le principe de fonctionnement d’une mutuelle est assez complexe et il n’est pas toujours très évident de déchiffrer les devis des compagnies d’assurance. La question la plus fréquemment posée par les assurés, c’est de savoir si leur mutuelle santé complétera ou non l’intégralité du reste à charge. Alors pour y voir plus clair quant au remboursement par l’assurance complémentaire, découvrez les notions à connaître en matière de dépenses de santé.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Avant d’obtenir le remboursement de la mutuelle, c’est l’Assurance-Maladie obligatoire qui prend en charge les frais médicaux. Mais, certains soins ou certaines consultations ne sont que partiellement remboursés ce qui laisse un reste à la charge du patient.

Or il ne faut pas confondre le reste à charge et le ticket modérateur qui est la différence entre la part assumée par l’assurance maladie et la BRSS (base de remboursement de la sécurité sociale). Pour comprendre la notion de ticket modérateur, il faut distinguer trois cas de figure.

Les soins au prix de la BRSS

Tous les soins conventionnés sont limités au tarif de la sécurité sociale. C’est le cas par exemple d’une consultation chez un médecin traitant référent conventionné du secteur 1. Celle-ci est fixée à 25 euros et l’on déduit la participation forfaitaire de 1 euro à la charge du patient.

L’assurance maladie prend en charge 70 % de la BRSS (dès lors que le patient respecte le parcours de soins coordonnés). La complémentaire santé prend à sa charge les 30 % restants. Le ticket modérateur est alors de 30 % du prix de la consultation.

Les soins avec dépassement d’honoraires

Certains médecins ont la possibilité d’appliquer des dépassements d’honoraires. Ce sont les médecins conventionnés du secteur 2. Dans ce cas, le ticket modérateur désignera la part financière assumée par le patient jusqu’au total du tarif conventionné.

Une mutuelle classique à 100 % prendra l’intégralité du ticket modérateur, mais les dépassements d’honoraires resteront à la charge du patient. Pour offrir un meilleur remboursement des soins médicaux, les mutuelles Cocoon peuvent garantir jusqu’à 300 % de la base de remboursement. Par exemple, une consultation chez un généraliste qui s’élève à 69 euros pourra être entièrement remboursée au patient.

En effet, la part de sécurité sociale s’élève à 15,10 euros, il reste 53,90 euros à la charge du patient. La prise en charge de 300 % permettra de rembourser le ticket modérateur et deux fois le tarif de base soit 7,90 euros et les 46 euros restants.

Les postes de soin avec un reste à charge important

Les frais d’optique, les soins dentaires ou l’équipement d’audioprothèses sont très coûteux. Or, la base de remboursement conventionnelle de la sécurité sociale est particulièrement faible dans ces trois domaines de santé.

Par exemple, la sécurité sociale prend en charge 60 % de la BRSS, soit en moyenne 8 euros sur la fabrication d’une paire de lunettes avec des verres correcteurs. Si dans votre contrat il est indiqué une prise en charge de 100 %, le ticket modérateur représentera le reste de la BRSS, mais au final la part remboursée sera très limitée.

Dans ce cas, il faut trouver une mutuelle adaptée à ses besoins en préférant non pas un taux de remboursement sur cette partie, mais un forfait. Dans ce cas, il sera possible de réduire au minimum votre reste à charge voire d’être intégralement remboursé.

D’ailleurs, l’avantage de la mutuelle Cocoon, c’est que les assurés profitent du réseau Santéclair. Il s’agit d’un réseau d’opticiens qui s’est engagé à pratiquer des tarifs raisonnables, à utiliser des verres de qualité, mais aussi à faire profiter leurs clients de tarifs négociés avec de nombreuses marques ainsi que des réductions. Cela permet de réduire encore plus les dépenses.

Comment se faire rembourser par sa mutuelle ?

Pour obtenir un meilleur remboursement de ses soins, Cocoon met à la disposition de ses adhérents plusieurs services.

Des remboursements en 48h seulement

Comment obtenir le remboursement de la mutuelle ? En principe, il existe deux manières de se faire rembourser par sa mutuelle. 

• Méthode 1 : La demande de remboursement est automatique si vous consultez un praticien qui dispose d’un lecteur de carte vitale. Dans ce cas, la fiche de soins est directement transmise à votre caisse d’assurance maladie pour un remboursement plus rapide. Ensuite, grâce au système NOÉMIE, vous n’avez plus besoin d’attendre l’attestation de remboursement de la sécurité sociale pour l’envoyer à la mutuelle, car les données sont transmises directement à celle-ci.
• Méthode 2 : Si votre médecin n’est pas équipé d’un lecteur de carte, il faut envoyer la feuille de soins à l’Assurance maladie par courrier ou depuis son espace personnel sur le site web de l’organisme.

Avec l’assurance santé Cocoon, c’est Génération qui s’occupe de nos adhérents. Nous sommes en partenariat avec Génération depuis longtemps et nous sommes en mesure de garantir un remboursement des frais de soin sous 48 h.

Pour cela, c’est très simple, il suffit de prendre en photo sa facture et de l’envoyer sur l’application Génération que nous avons mise à la disposition de nos adhérents. C’est le cas notamment pour les consultations de médecine douce (sophrologue, ostéopathe…) qui sont des soins non remboursés par la sécurité sociale et pour lesquels il n’y a pas de feuilles de soins.

Cocoon propose des mutuelles qui prennent en charge un certain nombre de ces actes de médecine alternative et facilite les remboursements à travers l’application de son partenaire.

Le montant des remboursements par la mutuelle

Votre assurance-santé complémentaire vous propose différentes formules pour les remboursements des frais de santé. 

• 100 % TC : l’intégralité du tarif conventionné est remboursé par la mutuelle. En revanche, si le professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires, ces derniers seront à la charge du patient. 
• 200 % (ou plus) : ici, la mutuelle rembourse 200 % (ou plus) du tarif conventionné. C’est intéressant en cas d’honoraires libres. 
• Forfait : la mutuelle vous propose un forfait annuel en euros pour chaque poste de santé. Vous êtes donc remboursé dans la limite de ce forfait. 
• Forfait PMSS : il s’agit du plafond mensuel de la sécurité sociale (celui-ci augmente chaque année). Le montant de remboursement correspond alors à un pourcentage de ce PMSS. 

Pour vous aider à mieux comprendre, voici un tableau de remboursement mutuelle (à travers l’exemple d’une couronne dentaire) : 

Gérez facilement vos remboursements en ligne

L’application de notre partenaire Génération vous permet de gagner du temps, mais aussi d’obtenir un remboursement mutuelle plus rapidement.

Vous aurez notamment la possibilité de gérer vos informations personnelles. Également, connectez-vous sur votre compte à n’importe quelle heure et surtout n’importe où. Vous pourrez télécharger vos documents et vos attestations et les transmettre aux médecins et aux établissements de santé.

Aujourd’hui, n’ayez plus peur d’oublier votre attestation de mutuelle ou votre attestation de tiers payant, vous pourrez y accéder quand bon il vous semblera. Sur l’application mobile, vous pourrez consulter et gérer toutes vos informations et tous vos remboursements.