Quels sont les avantages d’une mutuelle ?

Parmi les dépenses les plus coûteuses pour une personne ou pour un foyer, celles de santé pourraient être les premières, notamment pour les familles et les seniors. Heureusement, la sécurité sociale en France permet d’être remboursé à un certain taux du montant des soins et des biens médicaux. Néanmoins, le reste à charge reste important dans certains cas. Les mutuelles santé prennent alors le relais en proposant un remboursement complémentaire pour les soins remboursés ou non par la sécurité sociale. Avoir une bonne mutuelle offre en réalité beaucoup d’avantages.

Les différents types de mutuelles

Aujourd’hui, les salariés doivent bénéficier d’une mutuelle d’entreprise. Mais beaucoup d’autres assurés doivent rechercher une couverture de santé individuelle.

La couverture de santé collective

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de proposer une couverture de santé complémentaire à leurs employés. Le contrat est obligatoire et il doit être pris en charge à hauteur de 50 % au moins par l’employeur. Les enfants peuvent être rattachés à cette mutuelle. Certains salariés en sont dispensés (salariés à domicile, CDD courts…), d’autres peuvent la refuser dans certaines conditions. Le contrat de mutuelle doit prévoir un certain socle de garanties :

  • Le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur pour les actes et les prestations remboursées par l’assurance-maladie
  • La totalité du forfait journalier hospitalier
  • Les frais dentaires
  • Des frais d’optique forfaitaires (par période de 2 ans pour les adultes et 1 an pour les enfants) à hauteur de 100 euros au minimum pour des verres simples et une monture, ou à hauteur de 150 euros pour des verres complexes et une monture.

La couverture de santé individuelle

Si les salariés bénéficient automatiquement de la mutuelle d’entreprise, d’autres personnes doivent souscrire en revanche un contrat directement auprès de l’assureur :

  • Les étudiants
  • Les seniors retraités
  • Les travailleurs non-salariés
  • Les chômeurs

Les salariés au chômage bénéficient automatiquement de la mutuelle de leur entreprise pour une durée maximale de 12 mois. Il s’agit des personnes en rupture de CDD ou de CDI, sauf en cas de faute grave.

Les avantages de la mutuelle pour les assurés

L’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité des frais de santé. Le rôle d’une mutuelle complémentaire est de compléter les remboursements des soins et des biens médicaux qui sont pris en charge ou non par la sécurité sociale.

Le reste à charge du patient

Le reste à charge du patient est la somme que le patient doit régler et qui n’est pas remboursée par la sécurité sociale. Cela comprend la participation forfaitaire, le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires ou de frais médicaux. Une bonne mutuelle permet de combler ou de diminuer considérablement ce reste à charge dans le cadre de certains postes de dépenses de santé en remboursant tout ou une partie du ticket modérateur et éventuellement une partie des dépassements d’honoraires.

Le remboursement des frais dentaires

Les frais dentaires font partie des dépenses de santé où le reste à charge est le plus important. En effet, faire poser une couronne, un implant ou avoir recours à la chirurgie dentaire coûte très cher. C’est également le cas des frais d’orthodontie. Par exemple, on estime le reste à charge moyen d’une couronne dentaire à 460 euros. Grâce à une mutuelle qui prend en charge une partie du ticket modérateur, cela permet de réduire considérablement ses frais. Pour les frais dentaires, il faut adresser à sa mutuelle le devis du dentiste pour faire une demande préalable de prise en charge. Chez Cocoon, le remboursement de la prothèse peut aller jusqu’à 430 euros. Si au bout de 10 jours vous n’avez pas de réponse, vous pouvez considérer qu’elle est acceptée.

Le remboursement des frais d’optique

L’autre poste de dépense le plus important en matière de santé est celui de l’optique. Le prix des verres et des montures peut atteindre des sommets, surtout quand il s’agit de verres complexes. Les lentilles de contact sont également très mal remboursées par la sécurité sociale. Avoir une mutuelle offre deux avantages. Premièrement, elle permet de réduire considérablement le reste à charge. Deuxièmement, les compagnies proposent généralement aux assurés un réseau de magasins partenaires qui proposent des lunettes à moindres frais et ils reçoivent le remboursement directement pour vous éviter une avance des frais. Chez Cocoon, votre contrat peut prévoir de couvrir jusqu’à 500 euros par équipement.

Le remboursement des frais de prothèse audio

Les appareils auditifs sont pris en charge à hauteur de 100 % pour les offres du pack santé, c’est-à-dire les prothèses auditives de classe 1 (prix limite de vente de 800 euros). C’est une offre exonérée de reste à charge. Tous les autres appareils relevant de la classe 2 dont la fixation des prix est libre seront partiellement remboursés. Dans ce cas, une mutuelle peut compléter le remboursement en fonction des options que vous aurez choisies dans votre contrat.

Les autres frais pris en charge par la mutuelle

Les mutuelles garantissent également un excellent remboursement dans le cadre d’une hospitalisation, d’un appareillage ou de fourniture de matériel médical. C’est également le cas pour les séjours de santé comme les cures thermales par exemple.

La prise en charge des frais non remboursés par l’assurance-maladie

L’autre avantage d’avoir une assurance de santé complémentaire, c’est de pouvoir bénéficier d’un forfait de remboursement de certains soins qui ne sont pas remboursés par l’assurance-maladie. C’est le cas par exemple des médecines douces comme la sophrologie, l’acupuncture ou l’ostéopathie. Certains achats de santé peuvent également figurer dans la liste des dépenses partiellement ou totalement remboursées par la mutuelle comme les moyens de contraception ou encore les substituts pharmaceutiques pour l’arrêt du tabac. Avec Cocoon, vous obtiendrez le remboursement des aides de vie au quotidien en cas d’accident, d’hospitalisation ou d’immobilisation.

Une multitude de services

Une bonne mutuelle se doit d’être à l’écoute de ses assurés. C’est pour cette raison que Cocoon propose de vous renseigner dans ses agences ou par téléphone avec l’un de nos conseillers. Aujourd’hui, les mutuelles offrent davantage de services à travers leurs plateformes. C’est ce que nous avons choisi de faire également à travers notre site web. Vous pourrez y créer un espace client, modifier vos informations personnelles, suivre les échanges de votre cotisation, consulter et télécharger des documents (feuilles de remboursement, attestations…). Vous trouverez aussi de nombreuses informations sur nos offres et sur l’actualité dans le domaine de la santé et de l’assurance. Nous adaptons nos offres à tout type de profils : jeunes actifs, familles, entreprises, seniors… et proposons un paiement fractionné des cotisations sans frais. Grâce à notre système de bonus réutilisable d’une année sur l’autre, vous pourrez profiter d’une vraie continuité dans vos avantages.

Comment obtenir une prise en charge optimale ?

Pour être correctement remboursé de ses soins, il ne suffit pas d’avoir adhéré à une assurance complémentaire. Il faut aussi respecter le parcours de soin coordonnés.

Le principe du remboursement

Une dépense de santé comprend la base de remboursement de l’assurance-maladie, la participation forfaitaire à la charge du patient, le ticket modérateur qui constitue le reste de la dépense de santé non prise en charge par le régime obligatoire, et enfin, les dépassements éventuels d’honoraires pour les praticiens non conventionnés. Ce que prend en charge la mutuelle, c’est le ticket modérateur et éventuellement une partie des dépassements.

Le respect du parcours de soin

Le parcours de soins coordonnés a été mis en place en juillet 2005. Il impose à tout assuré social de plus de 16 ans de choisir un médecin traitant référent qui assure son suivi médical et le dirige éventuellement vers des spécialistes. Toute consultation faite en dehors de ce parcours engendrera une baisse du taux de remboursement du régime obligatoire. Bien entendu, il existe des exceptions lorsque l’on consulte un médecin en urgence, en vacances, dans certaines structures. Certains spécialistes comme les dentistes, les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres ou les stomatologues peuvent être consultés directement sans avoir à passer par son médecin traitant.

Avant, il était parfois nécessaire d’attendre le remboursement de l’assurance-maladie pour envoyer un justificatif à sa mutuelle. Aujourd’hui, grâce à la liaison NOÉMIE, le parcours de remboursement est devenu beaucoup plus rapide puisque c’est l’assurance-maladie qui transmet directement les informations du patient aux mutuelles. Plus aucune formalité n’est nécessaire, les remboursements de soin sont devenus automatiques. Chez Cocoon nous garantissons à nos assurés des remboursements simplifiés et rapides.

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