Comment lire sa carte de mutuelle ?

La plupart des adhérents d’une complémentaire santé se contentent de présenter leur carte de mutuelle lorsqu’un professionnel de santé l’exige. Rares sont ceux qui s’intéressent réellement au décryptage et à la lecture de leur carte de mutuelle santé. Le document contient pourtant des informations importantes sur la qualité de ma prise en charge et sur le niveau de remboursement de mes frais de santé. Comment lire ma carte de mutuelle : Cocoon m’aide à tout comprendre !  

 

 

lire sa carte mutuelle

 

 

Les informations que contient ma carte de mutuelle

 

Toutes les cartes de mutuelle ne se ressemblent pas à l’identique. Mais toutes reposent sensiblement sur le même fonctionnement. Parmi les informations qui figurent sur ma carte de mutuelle apparaissent les coordonnées pour contacter votre assurance-santé, mon numéro d’adhérent, la période de validité de ma carte de mutuelle, le type de convention ainsi que les informations concernant les bénéficiaires de la complémentaire santé (nom, prénom, statut, numéro de Sécurité sociale et date de naissance).

 

La carte d’assurance complémentaire informe également sur le niveau de remboursement des frais de santé via l’utilisation de sigles, postes de dépenses et pourcentages.

 

La carte mutuelle vous présente l’ensemble des informations à connaître pour vos consultations médicales. Cela dit, elle ne reprend pas l’intégralité de votre contrat santé. Si vous souhaitez obtenir des informations spécifiques quant à votre couverture maladie, mieux vaut se référer au contrat.

 

Comprendre les sigles de ma mutuelle

 

Ma mutuelle peut exprimer mes garanties de plusieurs façons. À chacune d’entre elles correspond un sigle : BRSS pour un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale, TC pour un remboursement selon un pourcentage des tarifs de convention, PMSS pour un pourcentage de plafond mensuel de la Sécurité sociale,  ou PASS pour le plafond annuel de la Sécurité Sociale. Les sigles RO, pour régime obligatoire, FR pour frais réels, et TM pour ticket modérateur, ont également souvent leur place sur une carte de mutuelle.

 

 

Comprendre les postes de ma mutuelle

 

Les mutuelles ont pour habitude de regrouper les soins dans différents postes de dépenses. On peut ainsi lire sur sa carte de mutuelle des postes tels que : hospitalisation, optique, soins courants, pharmacie, dentaire, etc. Je dois alors me référer à mon contrat de mutuelle pour savoir quels soins sont effectivement pris en compte dans ces différents postes.

 

 

Comprendre les pourcentages de remboursement de ma mutuelle

 

À chaque poste de soins est ensuite associé un pourcentage (dans le cas d’un remboursement BRSS). Ces pourcentages représentent la part des frais de santé pris en charge par ma complémentaire santé. Un pourcentage de 100 % signifie que ma mutuelle assurera une prise en charge à 100 % de mes frais de santé dans le poste de dépenses correspondant. Ces pourcentages se réfèrent toutefois à un tarif de référence (ou base de remboursement) défini par la Sécurité sociale.

 

Il peut alors exister une différence entre le montant réel de mes frais de santé et la base de remboursement prévue par la Sécurité sociale (c’est le cas notamment des dépassements d’honoraires). Il faut alors disposer d’un pourcentage de remboursement plus élevé (200 %, 300 %) pour augmenter le montant des remboursements. Bien comprendre les remboursements de ma mutuelle est donc indispensable lorsque je souhaite me faire rembourser dans des conditions optimales. Les séniors ont ainsi tout intérêt à choisir une mutuelle qui couvre parfaitement leurs frais de santé réguliers

 

 

Autres éléments sur ma carte de mutuelle

 

Le détail des informations et la facilité avec laquelle il est possible de lire sa carte de mutuelle peuvent être des critères de choix pour souscrire à une mutuelle. Attention à bien renouveler régulièrement la carte de mutuelle en cas de changement de situation, tout comme il faut régulièrement mettre à jour les droits de la carte vitale.

 

Le détail des informations et la facilité avec laquelle il est possible de lire sa carte de mutuelle peuvent être des critères de choix pour souscrire à une mutuelle. Attention à bien renouveler régulièrement la carte tiers payant en cas de changement de situation, tout comme il faut régulièrement mettre à jour les droits de la carte vitale. À cette fin, des bornes sont mises à votre disposition par la CPAM. Vous pourrez facilement les retrouver dans les hôpitaux, les pharmacies ou tout autre établissement de santé. Il vous suffit alors d’insérer votre carte dans la borne et de cliquer sur “mise à jour de vos droits”. Il faut généralement patienter quelques secondes pour que l’opération soit effective. 

 

Le reste à charge de l’assuré pour une dépense de santé dépend de la prise en charge de l’Assurance Maladie mais également des remboursements effectués par sa mutuelle. Comprendre sa carte de mutuelle est indispensable pour suivre ses remboursements et s’assurer ainsi qu’ils sont bien conformes au contrat souscrit.

 

 

CARTE MUTUELLE ET CARTE DE SÉCURITÉ SOCIALE

 

La carte vitale est la première carte indispensable pour la prise en charge des dépenses de santé. D’ailleurs, cette carte verte est obligatoire pour tous les assurés. De manière générale, elle permet d’être remboursé des consultations chez les professionnels de santé, mais aussi de certains traitements et médicaments. Ainsi, grâce à la télétransmission, la carte vitale vous dispense de remplir la feuille de soins après chaque consultation. 

 

Mais attention, car la caisse d’assurance maladie ne rembourse pas de la même manière tous les soins médicaux. Par exemple, une consultation chez le généraliste sera prise en charge à hauteur de 70 %, alors qu’une consultation chez un psychologue n’est pas remboursée. 

 

Dans le même esprit, les patients doivent impérativement suivre le parcours de soins coordonnés pour obtenir une prise en charge de l’assurance-maladie obligatoire. Cela signifie que les assurés doivent consulter leur médecin-traitant avant de se diriger vers un spécialiste (comme un neurologue, un ORL, …). 

 

La carte vitale s’avérant insuffisante, la carte mutuelle vient compléter le remboursement de ses frais médicaux. 

 

D’une part, en proposant un meilleur taux de remboursement. Ainsi, la mutuelle santé complémentaire offre à ses bénéficiaires une prise en charge à 100 % ou plus du tarif conventionné. À ce titre, même les dépassements d’honoraires sont remboursés. 

D’autre part, à travers la mise en place de divers avantages. Et notamment la possibilité de bénéficier du tiers-payant. C’est-à-dire, une dispense d’avance de frais.

De même, les mutuelles santé proposent également le remboursement des frais de santé des ayants-droit (conjoint, enfants, …). 

 

Les complémentaires santé s’avèrent indispensables pour favoriser l’accès aux soins et compenser les insuffisances du régime d’assurance maladie. Dans ce cadre, mieux vaut bien comprendre la lecture de sa carte de mutuelle.