Comment lire sa carte de mutuelle ?

La plupart des adhérents d’une complémentaire santé se contentent de présenter leur carte de mutuelle lorsqu’un professionnel de santé l’exige. Rares sont ceux qui s’intéressent réellement au décryptage et à la lecture de leur carte de mutuelle santé. Le document contient pourtant des informations importantes sur la qualité de ma prise en charge et sur le niveau de remboursement de vos frais de santé. Comment lire votre carte de complémentaire santé ? On vous aide à la décrypter.

Toutes les cartes de mutuelle ne se ressemblent pas à l’identique. Mais toutes reposent sensiblement sur le même fonctionnement. Parmi les informations qui figurent sur ma carte de mutuelle apparaissent :

• les coordonnées pour contacter votre organisme de santé,
• votre numéro d’adhérent,
• la période de validité de votre carte de mutuelle,
• le type de convention,
• les informations concernant les bénéficiaires de la complémentaire santé (nom, prénom, statut, numéro de Sécurité sociale et date de naissance).

La carte d’assurance complémentaire informe également sur le niveau de remboursement des frais de santé via l’utilisation de sigles, postes de dépenses et pourcentages.

La carte mutuelle vous présente l’ensemble des informations à connaître pour vos consultations médicales. Cela dit, elle ne reprend pas l’intégralité de votre contrat santé. Si vous souhaitez obtenir des informations spécifiques quant à votre couverture maladie, mieux vaut se référer au contrat.

Votre mutuelle peut exprimer vos  garanties de plusieurs façons. À chacune d’entre elles correspond un sigle :

• BRSS pour un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale,
• TC pour un remboursement selon un pourcentage des tarifs de convention,
• PMSS pour un pourcentage de plafond mensuel de la Sécurité sociale (ou PASS pour le plafond annuel de la Sécurité Sociale),
• RO pour régime obligatoire,
• FR pour frais réels,
• TM pour ticket modérateur.

Les mutuelles ont pour habitude de regrouper les soins dans différents postes de dépenses. On peut ainsi lire sur sa carte de mutuelle des postes tels que : hospitalisation, optique, soins courants, pharmacie, dentaire, etc. vous devez alors vous référer à votre contrat de mutuelle pour savoir quels soins sont effectivement pris en compte dans ces différents postes.

À chaque poste de soins est ensuite associé un pourcentage (dans le cas d’un remboursement BRSS). Ces pourcentages représentent la part des frais de santé pris en charge par ma complémentaire santé. Un pourcentage de 100 % signifie que ma mutuelle assurera une prise en charge à 100 % de mes frais de santé dans le poste de dépenses correspondant. Ces pourcentages se réfèrent toutefois à un tarif de référence (ou base de remboursement) défini par la Sécurité sociale.

Il peut alors exister une différence entre le montant réel de mes frais de santé et la base de remboursement prévue par la Sécurité sociale (c’est le cas notamment des dépassements d’honoraires).

Il faut alors disposer d’un pourcentage de remboursement plus élevé (200 %, 300 %) pour augmenter le montant des remboursements. Bien comprendre les remboursements de votre mutuelle est donc indispensable pour vous faire rembourser dans des conditions optimales.

En règle générale, l’obtention de la carte de mutuelle s’acquiert dès la souscription à la complémentaire santé. Dans ce cas, c’est votre mutuelle qui devra vous la fournir sans même que vous n’ayez à la réclamer.

Mais sachez que celle-ci est généralement dématérialisée. À l’inverse de la carte Vitale, ce n’est pas toujours une carte à proprement parler. En effet, la plupart du temps, la carte de tiers payant se retrouve sur votre espace personnel, et ce, quelques jours avant le début de votre contrat. Pour y accéder, il vous suffit de vous connecter. Si besoin, vous pourrez la télécharger et l’imprimer afin de l’avoir toujours sous la main en cas de consultation médicale. Mais vous pouvez aussi l’envoyer à votre médecin depuis votre espace client.

À noter : si votre situation personnelle change, pensez à contacter rapidement votre mutuelle santé. C’est notamment le cas si vous souhaitez ajouter un ayant droit sur votre contrat. Cela permettra alors à votre partenaire ou vos enfants de bénéficier d’une bonne protection à travers votre mutuelle.

Vous n’avez pas encore de mutuelle ? Dans ce cas, il va falloir choisir une mutuelle adaptée à vos besoins.

Cela passe évidemment par les postes de soins et les niveaux de remboursement correspondant. Ainsi, les soins courants et les frais d’hospitalisation doivent bénéficier d’un bon taux de remboursement. Cela signifie généralement au moins 200 ou 300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Et pour cause, de telles consultations sont souvent les plus courantes. À défaut de prise en charge par votre mutuelle, les dépenses de santé ne feraient que s’accumuler.

En outre, d’autres postes de santé sont également nécessaires. C’est notamment le cas des soins optiques ou dentaires qui sont particulièrement mal remboursés par l’Assurance Maladie. Par ailleurs, si vous souffrez d’une pathologie spécifique nécessitant des consultations régulières chez le spécialiste ou des analyses, des IRM, … votre mutuelle doit aussi les prendre en charge. Cependant, en cas d’affection de longue durée, la Sécurité sociale rembourse les frais à hauteur de 100 %. Mais seulement dans la limite du tarif conventionné. Pour combler les dépassements d’honoraires, la mutuelle est alors indispensable.

Enfin, n’hésitez pas à comparer les mutuelles au niveau de leurs services complémentaires. Par exemple, le tiers payant, l’absence de délai de carence, la rapidité des délais de remboursement, le réseau de professionnel, etc.

Ces services peuvent facilement faire la différence entre deux mutuelles qui proposent des prestations complémentaires. Comparez-les à tous les niveaux pour avoir une vision globale de vos droits.

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