Au cours d’une consultation chez un professionnel de santé, la dépense effectuée peut être prise en charge en totalité par l’Assurance Maladie et la mutuelle, si l’assuré en possède une. Ce n’est pas toujours le cas. Voyons en quoi consiste le reste à charge en général, ainsi que le reste à charge zéro, et comment bien se faire rembourser.
Le reste à charge, c’est quoi exactement ?
Définition :
C’est la part des frais de santé qu’il vous incombe de payer de votre poche une fois déduits :
- le remboursement de la Sécurité Sociale,
- le ticket modérateur qui est le remboursement de votre mutuelle santé.
Ceux-ci se basant sur un taux de remboursement1 appliqué à un tarif de base, ou tarif de convention, ils ne couvrent pas forcément l’intégralité des honoraires des professionnels de santé.
De plus, la participation forfaitaire d’1 € non remboursable2, demandée aux assurés de plus de 18 ans pour préserver le système de santé des Français, reste à la charge du patient.
Enfin, selon le conventionnement du professionnel de santé, celui peut pratiquer certains dépassements d’honoraires, qui seront à la charge de l’assuré sauf si son contrat de mutuelle comporte cette garantie.
Le reste à charge médical annuel par français
| Type de soin | Reste à charge médical moyen |
|---|---|
| Soins de ville : Dentaires / Hors dentaires | 37€ / 49 € |
| Optique | 23 € |
| Soins hospitaliers | 29 € |
| Médicaments en ambulatoire | 58 € |
| Autres | 17 € |
| Total | 213 € |
Le reste à charge médical moyen par personne en France est égal à 213 €, pour l’année 2019, selon les comptes de la DREES3.
Ceci étant une moyenne, bon nombre de personnes ont un reste à charge de soins de santé représentant une sortie d’argent bien plus importante.
Ce reste à charge constaté représente 6,9% de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). Il est en légère baisse par rapport à 2018 (7,1%)4.
La réforme « 100 % Santé » prend en compte cette situation et l’une de ses mesures s’appelle le « reste à charge zéro ».
Le zéro reste à charge, c’est quoi ?
C’est un remboursement total du coût de certaines lunettes, prothèses dentaires et auditives, par l’Assurance Maladie et les Complémentaires de santé. Ce dispositif permet à l’assuré de ne rien débourser de sa poche lors de la prescription de ces équipements.
Comment ça fonctionne ?
Mesure phare de la réforme « 100 % Santé », elle fonctionne sur la base de tarifs plafonds fixés par l’Assurance Maladie et d’un panier de soins 100 % santé. Elle concerne toutes les personnes disposant d’une couverture santé responsable5 ou de la Complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-c).
C’est quoi le panier de soins 100 % santé ?
Ce « panier » défini un large choix d’équipements de qualité, comprenant des aides auditives, des lunettes de vue et des prothèses dentaires. Ces équipements ne dépassent pas les tarifs plafonds. Ils n’en sont pas moins performants et esthétiques. Si par l’assuré choisi son équipement dans ce panier, il bénéficie d’un remboursement de la Sécurité Sociale et de sa couverture santé à 100%.
Mis en place progressivement depuis le 1er janvier 2019, le reste à charge zéro est totalement effectif pour les 3 postes de soins au 1er janvier 20216.
Comment bien se faire rembourser le reste à charge ?
Pour diminuer au maximum ce reste à charge, rien de tel qu’une bonne mutuelle santé !
Il est judicieux de cerner les postes de soins qui vous préoccupent en priorité. Ainsi, vous pouvez choisir un contrat de mutuelle parfaitement adapté à vos besoins.
Une personne portant des lunettes mais ne souffrant d’aucun problème auditif peut souscrire une complémentaire santé comprenant une forte garantie sur les frais d’optique et une garantie faible sur les frais d’appareils auditifs. Adapter ses garanties permet de maîtriser le montant des cotisations de couverture santé et de disposer de garanties adéquates là où c’est réellement nécessaire.
Choisir la complémentaire santé la plus adaptée est donc le meilleur moyen pour réduire le montant à votre charge et vous faire rembourser au mieux la prescription médicale.
A retenir
Pour être dans le cadre du dispositif « reste à charge zéro », soyez attentif à choisir des prestations et équipements de santé compris dans le panier de soins 100 % santé.
Sources :
1 https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement/tableau-recapitulatif-taux-remboursement
2 https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge/participation-forfaitaire-1-euro
3 La DREES est la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.
4 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/panoramas-de-la-drees/article/les-depenses-de-sante-en-2019-resultats-des-comptes-de-la-sante-edition-2020
5 Un contrat responsable ne fixe pas les cotisations selon l’état de santé de l’assuré et assure une couverture complémentaire de base. Pour savoir si votre contrat est responsable, demandez à votre mutuelle.
6 https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2019/1/11/SSAS1831369D/jo/texte
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