Comment fonctionne une complémentaire de santé ?

Aujourd’hui, si l’on souhaite bénéficier d’une bonne couverture de ses frais de santé, il est devenu indispensable d’adhérer à une bonne complémentaire de santé auprès d’une mutuelle ou d’un organisme de prévoyance. Pourtant, il n’est pas toujours facile de comprendre le fonctionnement d’une mutuelle. À l’aube de la réforme du 100 % santé, voici quelques explications sur le fonctionnement de la mutuelle Cocoon.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Une mutuelle est un organisme qui offre à ses adhérents la possibilité d’être remboursé d’une partie ou de la totalité des frais de santé qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale. Pour comprendre l’utilité d’une mutuelle, il faut bien comprendre comment une dépense de santé est prise en charge.

La base de remboursement de la sécurité sociale

La BRSS est le tarif conventionné fixé par la sécurité sociale pour un soin ou une consultation médicale (ou paramédicale). L’assurance maladie prend en charge totalement ou partiellement ce montant. La base de remboursement de la sécurité sociale est calculée en fonction d’un certain nombre de critères liés à la spécialité médicale, à la nature de l’acte ou de la consultation, mais aussi de son utilité. Par exemple, beaucoup de soins et de médicaments sont considérés comme des soins de confort. Ils sont donc peu ou pas remboursés. C’est le cas par exemple des soins de chirurgie esthétique. Certains postes de santé font l’objet d’une faible prise en charge par la sécurité sociale. Il s’agit des frais dentaires, de l’optique ou encore d’audition.

Le ticket modérateur

On appelle le ticket modérateur la partie financière de la base de remboursement de la sécurité sociale qui n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant référent conventionné du secteur 1. L’Assurance maladie assume 70 % de la BRSS (soit 16,50 euros en déduisant la participation forfaitaire de 1 euro à la charge du patient). La complémentaire de santé prend alors en charge le ticket modérateur, à savoir les 30 % restants (soit 7,50 euros).

Le reste à charge

Le reste à charge désigne tous les frais assumés par le patient au-delà du tarif conventionné ou des dépassements d’honoraires. Pour obtenir une bonne prise en charge de ces frais de santé, il est indispensable de choisir une bonne complémentaire de santé.

Comment choisir une complémentaire de santé ?

Le choix d’une complémentaire de santé est possible pour les particuliers (étudiants, actifs, retraités, chômeurs). Il suffit de se rendre sur notre site web et d’utiliser le simulateur de Cocoon. En fonction des renseignements que vous donnerez sur notre questionnaire, et des options que vous aurez choisies, vous obtiendrez plusieurs devis que vous pourrez comparer pour choisir la mutuelle la mieux adaptée à vos besoins en matière de couverture de santé. Dans le cadre de l’entreprise, c’est l’employeur qui souscrit un contrat de mutuelle collective pour ses employés. Ces derniers n’ont pas le droit de refuser le panier de soin minimum, mais ils peuvent décider ou non de choisir les options supplémentaires qui lui sont proposées. L’avantage des mutuelles d’entreprise, c’est qu’elles sont financées au moins à 50 % par l’employeur. Les travailleurs non-salariés quant à eux bénéficient d’une complémentaire de santé et d’une prévoyance dans le cadre du dispositif Madelin et ils profitent d’avantages en matière de fiscalité.

Comment obtenir le remboursement de sa mutuelle ?

Le parcours de soin coordonné a été mis en place en 2004. Il permet au patient d’être accompagné par son médecin référent et d’être orienté plus facilement vers des spécialistes. À quelques exceptions près (dentiste, ophtalmologue, gynécologue…), la consultation d’un spécialiste en dehors du parcours de soin coordonné est beaucoup moins bien remboursée.

En principe, un praticien qui dispose d’un lecteur de carte vitale télétransmettra automatiquement vos données à la sécurité sociale qui procédera au remboursement de sa partie (sauf bien entendu les personnes qui bénéficient du tiers payant). Ensuite, l’assurance maladie enverra les données à votre mutuelle par l’intermédiaire du réseau NOÉMIE.

Si votre médecin ne dispose pas d’un lecteur de carte vitale, il est nécessaire d’envoyer votre feuille de soin à votre assurance maladie. Celle-ci transmettra automatiquement les données à la mutuelle par l’intermédiaire du système NOÉMIE.

Certaines mutuelles prennent en charge des soins non remboursés par la sécurité sociale. C’est le cas des complémentaires santé Cocoon. Par exemple, le forfait comprenant les médecines douces permet de rembourser 5 séances chez l’ostéopathe. Pour obtenir un remboursement, nos adhérents utilisent l’application mobile Génération, notre partenaire qui se charge des remboursements. En seulement quelques secondes, il suffit de prendre une photo avec son smartphone et de l’envoyer depuis l’application pour obtenir un remboursement en 48 h.

Comprendre mon offre de mutuelle

Quand on cherche à comparer les devis d’une mutuelle, il est important de comprendre ce qu’elle prend en charge. Les offres de base prennent en charge le ticket modérateur. La couverture du reste à charge et les dépassements d’honoraires dépendent des options.

Par exemple, nos complémentaires de santé peuvent prendre en charge vos frais de santé à un taux allant jusqu’à 200 % ou 300 %. Cela signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur ainsi que deux fois ou trois fois le montant de la BRSS. Par exemple, avec une prise en charge des frais médicaux à 300 %, une consultation d’un généraliste conventionné du secteur 2 de 69 euros pourra intégralement être remboursée au patient. C’est très intéressant pour les actes ou les consultations avec des dépassements d’honoraires. Par contre, pour les postes de soins les moins bien remboursés par la sécurité sociale, il vaut mieux se tourner vers les formules qui proposent des remboursements au forfait comme nous le proposons pour l’optique, les soins dentaires ainsi que les audioprothèses.

Les mutuelles d’entreprise par contre doivent comporter un panier de soin minimal fixé par la loi. Il couvre le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les soins dentaires à hauteur de 125 % au minimum et les lunettes et les verres correcteurs (100 euros pour une monture avec des verres simples et 150 euros pour des verres complexes). L’employeur peut choisir de proposer d’autres options à ses employés en accord avec l’organisme de mutuelle. D’où l’importance de la négociation avec les mutuelles.

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