Le remboursement de mes soins par ma mutuelle

Certains frais médicaux sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie, d’autres ne le sont que partiellement voire, pas du tout. Le rôle d’une mutuelle santé est de prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à la charge du patient dans la limite du tarif conventionnel. Certaines mutuelles proposent également de prendre en charge certains dépassements voire des soins qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

Comprendre ses remboursements

Pour trouver la mutuelle la plus adaptée à ses besoins, il est nécessaire d’utiliser un comparateur qui va simuler différentes offres en fonction des renseignements que vous aurez fournis et des besoins que vous aurez exprimés. Pour comparer les devis, il est nécessaire de bien comprendre ce qui est inscrit. Or, il n’est pas toujours évident de savoir ce que signifient les mentions 100 %, 200 %, 300 %.

Qu’est-ce que la BRSS ?

Pour commencer, BRRS signifie Base de remboursement de la sécurité sociale française. C’est ce qu’on appelle aussi le tarif conventionné. Par exemple, la BRSS d’une consultation chez un médecin généraliste est de 25 euros, à laquelle on déduit 1 euro de participation forfaitaire à la charge du patient. L’assurance maladie prend en charge généralement 70 % de la somme et la mutuelle prend en charge les 30 % restant. Dans le cas d’une ALD (affection longue durée), la sécurité sociale prend en charge les soins et les consultations à 100 %.

Par contre, les soins dentaires, d’optique et d’audioprothèse sont des postes de soins où le reste à charge est important, car la BRSS est nettement inférieure au montant réel des soins. Il est donc nécessaire d’adapter sa formule en fonction de ses besoins et de son âge. Le tarif des cotisations variera en fonction de l’âge, des garanties, des services et éventuellement du risque (un questionnaire de santé peut être proposé).

Les dépassements d’honoraires

Le niveau de prise en charge des frais de santé (soins et consultation) dépend de la spécialité, du type de consultation ou d’acte, mais aussi du secteur d’activité du praticien. Les médecins conventionnés du secteur 1 appliquent les tarifs fixés par la sécurité sociale. Une mutuelle classique prendra en charge l’intégralité du ticket modérateur et le patient ne sera redevable que de la participation forfaitaire. Par contre, ceux qui sont conventionnés du secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires qui peuvent être couverts par des contrats de mutuelle dans la limite de 100 % de la BRSS.

Les remboursements de ma mutuelle Cocoon

Si votre contrat de mutuelle indique un taux de prise en charge des frais de santé à 100 %, cela signifie que la mutuelle versera l’intégralité du ticket modérateur. Mais les contrats de garantie de santé de Cocoon proposent des remboursements sans délais de carence allant jusqu’à 300 %.

Le remboursement à 200 voire 300 %

S’il est écrit 200 %, la mutuelle versera le ticket modérateur et l’équivalent d’un deuxième tarif. S’il est écrit 300 %, elle versera jusqu’à trois fois le tarif.

Certains soins ne sont que partiellement pris en charge par la sécurité sociale. C’est le cas des consultations avec des dépassements d’honoraires. Quand votre contrat indique un taux de remboursement des frais de consultation d’un médecin généraliste de 300 % cela signifie que sur une consultation de 69 € (3 X 23 €), Cocoon prendra en charge jusqu’à 53,90 € (69 € – 15,10 € pris en charge par l’Assurance maladie). Je serai donc intégralement remboursé et ne devrai débourser que 1 € de part forfaitaire.

Dans d’autres cas, BRSS est inférieure au montant des soins. Par exemple, pour une paire de lunettes, la base de remboursement de la monture n’est que de 2,84 euros et celle des verres correcteurs se situe entre 2,29 euros et 24,54 euros. Or l’assurance maladie n’en prend en charge que 60 %. Le reste à la charge du patient est très important sur ce poste de santé. Si l’on veut de meilleures garanties, il faut choisir une option de prise en charge des frais d’optique au forfait. Par exemple, pour les mutuelles d’entreprises, le panier de soin minimal pour des verres classiques et sa monture est de 100 euros (150 euros pour des verres complexes).

Des remboursements rapides

Chez Cocoon. Les remboursements sont effectués par notre partenaire Génération. Ils sont généralement faits sous 48 h quand le praticien dispose d’un lecteur de carte vitale. Les informations sont alors automatiquement envoyées à l’assurance maladie. Une fois que la demande de remboursement a été traitée par ce service, les données nous sont envoyées par l’intermédiaire du réseau NOÉMIE.

Que faire si mon médecin n’est pas équipé de lecteur de carte vitale ? Dans ce cas, il faut utiliser l’ancienne méthode de transmission des informations. Le praticien vous remettra une feuille de soin qu’il faudra envoyer à l’assurance maladie. Celle-ci nous transmettra automatiquement les données. Pour gérer la partie administrative de votre contrat, vous aurez la possibilité de traiter les aspects administratifs de votre contrat de mutuelle par l’intermédiaire de notre site web. Dans votre espace personnel, vous télétransmettre des documents et nous contacter par messagerie ou par téléphone.

Les soins et les consultations non remboursés par l’Assurance maladie

Certains soins ou certaines consultations ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. C’est le cas de certains médicaments dits « de confort », ou de ce que l’on appelle les médecines douces. Il faut faire attention de ne pas confondre les professions paramédicales avec les médecines douces. Par professions paramédicales, on entend ici le travail de tous les auxiliaires médicaux tels que les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les pédicures podologues ou encore les orthoptistes. Les consultations et les soins de ces auxiliaires sont remboursés par la sécurité sociale et le ticket modérateur est pris en charge par les mutuelles.

En revanche, les médecines douces ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie. Il s’agit des thérapies biologiques comme l’aromathérapie et la phytothérapie, les thérapies manuelles comme l’ostéopathie ou la chiropractie, les systèmes complets comme l’acupuncture et l’homéopathie ou encore ce que l’on appelle les approches « corps-esprit » comme l’hypnose ou la sophrologie. Chez Cocon, nous avons pris la mesure de l’importance des médecines alternatives dans la vie des Français. Dans le souci de vous faire économiser sur les consultations et les soins naturels, il est possible de souscrire à un contrat de mutuelle qui prend en charge le remboursement des médecines douces. Par exemple, vous pourrez profiter d’un remboursement de 5 séances d’ostéopathie. Pour cela, il suffit de prendre sa facture en photo et de la téléverser dans l’espace de notre partenaire Génération pour un remboursement plus rapide.

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