MUTUELLE OBLIGATOIRE ET DISPENSE D’ADHÉSION : QUE DIT LA LOI ?

Depuis 2016, toute entreprise du secteur privé est tenue de mettre en place une mutuelle collective pour ses salariés. Applicable à tous par défaut, certaines situations permettent néanmoins d’échapper à l’obligation d’adhésion. Mais que dit la loi au sujet de ces cas de dispense de mutuelle obligatoire ?

LE PRINCIPE DE LA MUTUELLE OBLIGATOIRE 

Les obligations de l’employeur

C’est la loi ANI du 1er janvier 2016 qui impose aux employeurs de proposer une mutuelle obligatoire à leurs salariés. Et surtout, les entreprises doivent participer aux cotisations à hauteur de 50 % minimum. Si elle le souhaite, la société peut aussi participer intégralement aux cotisations de la mutuelle collective. Ce choix lui permet alors d’attirer plus facilement de nouveaux talents ou encore de conserver les salariés actuels. 

Cette obligation de participation concerne tous les employeurs du secteur privé, quelle que soit leur activité ou la taille de leur entreprise. Ainsi, même une entreprise de moins de 10 salariés doit proposer une mutuelle collective à ses salariés afin d’être en conformité avec les exigences de la loi ANI. 

Dans le même esprit, l’employeur doit proposer une couverture santé à tous ses salariés. Et ce, quel que soit leur statut. Par exemple, un salarié à temps complet ou à temps partiel, en CDD ou un CDI. L’employeur ne doit faire aucune différence. 

Attention, pour sélectionner la mutuelle applicable à l’ensemble de ses salariés, l’employeur n’a pas le droit de procéder à une décision unilatérale. Et pour cause, la mutuelle permet de couvrir les besoins de santé de tous les salariés. Il est donc préférable que l’employeur demande l’avis de ses salariés avant de faire son choix. Ainsi, il est dans l’obligation de passer par un accord de branche ou d’entamer des négociations avec les représentants du personnel.

La mise en place d’un contrat responsable 

Votre employeur ne peut pas souscrire à n’importe quelle mutuelle. Il doit en effet vous proposer une mutuelle couvrant à minima les garanties suivantes : 

  • La prise en charge du ticket modérateur : c’est la partie restant à la charge du salarié après le remboursement de l’assurance maladie. Par exemple, dans le cadre d’une consultation chez le médecin généraliste, la sécurité sociale prend en charge 70 % du tarif conventionné. La mutuelle responsable doit alors proposer à minima une couverture pour les 30 % restants. 
  • La prise en charge du forfait hospitalier sans limitation dans le temps : même si la sécurité sociale prend en charge une grande partie des frais hospitaliers, elle ne rembourse pas le forfait journalier qui est de 20 €. Avec la mutuelle responsable, le salarié n’a pas à régler cette somme. 
  • Les frais optiques : la mutuelle doit rembourser à minima 100 € pour les verres simples et 150 € pour les verres multifocaux. Et ce, pour un renouvellement possible tous les deux ans. 
  • Les frais dentaires : la mutuelle doit prendre en charge 125 % du tarif conventionné pour les prestations d’orthodontie et la pose de prothèses. Mais au vu des prix pratiqués par les cabinets dentaires, ce montant est souvent largement insuffisant. 

Pour certains ménages, ces garanties ne sont pas suffisantes au regard de leurs besoins de santé. Dans ce cadre, il sera primordial de justifier d’une dispense d’adhésion afin de refuser la mutuelle proposée par l’employeur. Mais quelles sont ces dispenses ? C’est ce que nous allons voir.

LES DISPENSES D’ORDRE PUBLIC

 

Il existe des cas de dispense de droit, c’est-à-dire qu’elles s’imposent à l’employeur, et ce, même si l’acte juridique instituant la mutuelle d’entreprise ne les prévoit pas. Le salarié se trouvant dans l’une des situations suivantes peut demander à être exonéré de l’obligation d’adhérer à la couverture collective frais de santé mise en place dans son entreprise :

– le bénéficiaire d’une aide de la caisse de Sécurité sociale – CMU-C ou ACS –, jusqu’à la date de fin de la couverture ;

– le salarié couvert par une complémentaire santé individuelle au moment de son embauche, jusqu’à l’échéance annuelle du contrat ;

– le bénéficiaire, y compris en tant qu’ayant droit, assuré social du régime local d’Assurance maladie d’Alsace-Moselle, adhérant à une mutuelle de fonctionnaires (agents de l’État ou de la Fonction publique territoriale) ou à un contrat Madelin ;

– le salarié titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission dont la durée de la couverture, s’il bénéficiait de la complémentaire mise en place, serait inférieure à trois mois.

Dans cette dernière hypothèse, il faut bien souligner que c’est la durée de couverture qui importe. Ainsi, si la convention collective de l’entreprise prévoit que la mutuelle sera valable pour une durée de plus de 3 mois, le salarié ne bénéficie pas de la dispense. Et ce, peu importe la durée de son contrat de travail. 

Par exemple, si vous obtenez un contrat en CDD de 2 mois avec une mutuelle collective pour 4 mois, vous ne pourrez vous prévaloir de la dispense d’adhésion.

LES DISPENSES DEVANT FIGURER DANS L’ACTE JURIDIQUE POUR ÊTRE INVOQUÉES

D’autres cas d’exonération sont possibles et précisément listés dans les textes réglementaires encadrant le dispositif de la mutuelle obligatoire. Seulement pour pouvoir être invoqués par le salarié, il faut que les motifs soient explicitement inscrits dans l’acte juridique instituant les garanties maladie collectives. Il s’agit du cas :

– du salarié ou apprenti titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée supérieure à douze mois, bénéficiant d’une couverture frais de santé (équivalente à celles du contrat collectif) souscrite de manière individuelle auprès d’un autre opérateur ;

– du salarié ou apprenti titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission de moins de douze mois, même s’il ne bénéficie pas d’une assurance individuelle par ailleurs ;

– du salarié à temps partiel dont la cotisation qu’il aurait à acquitter au titre de son adhésion à la mutuelle collective représenterait 10 % de sa rémunération brute.

Bon à savoir : toutes ces possibilités de dispense doivent être invoquées par le travailleur. En effet, l’employeur ne peut forcer son salarié à s’en prévaloir s’il rentre dans l’une de ces catégories pour éviter de régler les 50 % de participation. 

Par exemple, si le salarié est bénéficiaire de la CMS, l’employeur ne peut invoquer cet argument pour ne pas lui proposer la mutuelle obligatoire.

COMMENT FORMALISER SA DEMANDE DE DISPENSE ?

Que le cas de dispense soit d’ordre public ou non, pour en bénéficier, c’est au salarié d’en faire la demande. Pour refuser la mutuelle obligatoire, il lui suffit de faire un courrier à son employeur et le cas échéant, de lui fournir un justificatif de sa situation : attestation d’adhésion à une mutuelle individuelle ou à une mutuelle des agents de l’État… Si les conditions sont remplies, l’employeur lui signifiera son accord et l’exonérera d’adhésion.

De son côté, l’employeur devra conserver l’ensemble de ces informations en cas de contrôle de l’URSSAF. Cela lui permettra alors de justifier que tous ces salariés ne bénéficient pas de la mutuelle collective obligatoire.

Néanmoins, refuser le contrat groupe n’est pas une décision à prendre à la légère, car il ne faut pas oublier que l’employeur participe à son financement – au moins à 50 % du montant de la cotisation – et que la couverture offre obligatoirement des garanties minimales. Améliorer la protection sociale et la sécurité des salariés, telle est bien l’ambition première de ce dispositif.

QUID DE L’ABSENCE DE POSSIBILITÉS DE DISPENSE ?

Vous ne répondez à aucune des conditions mentionnées précédemment. Dans ce cas, vous êtes dans l’obligation de souscrire à la mutuelle d’entreprise. Et ce, quand bien même les prestations proposées ne sont pas à la hauteur de vos besoins de santé. 

Mais cela signifie-t-il que vous êtes condamné à obtenir une faible couverture ? Heureusement, la réponse est négative. 

Et oui, vous avez la possibilité de souscrire une surcomplémentaire santé. L’objectif est alors de vous proposer des garanties supplémentaires pour compenser les insuffisances de l’assurance maladie et de votre mutuelle obligatoire. Mais attention, ces surcomplémentaires engendrent généralement un coût plus important. D’autant que vous n’aurez pas le droit de bénéficier de la participation de 50 % de votre employeur. 

Ce qu’il faut retenir 

Pourquoi dois-je justifier d’une dispense de mutuelle ? 

Au sens de la loi ANI du janvier 2016, la mutuelle d’entreprise est obligatoire à la fois pour l’employeur, mais aussi pour le salarié qui doit bénéficier d’une couverture santé complète. Dans ce cadre, la dispense est essentielle pour refuser la mutuelle obligatoire qui ne correspond pas à vos attentes. 

Quelles sont les possibilités de dispense de mutuelle ? 

Il existe plusieurs possibilités de dispenses comme la souscription à une mutuelle individuelle préalable, une couverture de moins de trois mois, le bénéfice de la CMU ou de l’ACS, etc. 

Peut-on bénéficier de la mutuelle obligatoire après avoir invoqué une dispense ? 

Bien sûr. Aussi bien la dispense que la mise en place de la mutuelle obligatoire sont des droits accordés au salarié. S’il change d’avis et préfère opter pour les garanties de la mutuelle d’entreprise, le travailleur peut demander son adhésion ultérieurement. L’employeur ne pourra le lui refuser. 

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