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La première cotisation sera à régler en ligne puis par prélèvement automatique

Vous n’êtes pas concerné par la résiliation infra-annuelle si vous êtes couvert par un contrat groupe. La résiliation de votre contrat actuel entrainera automatiquement la résiliation de ce même contrat pour les bénéficiaires rattachés. Vous devez respecter un délai de 12 mois effectifs d’assurance sur votre contrat actuel au risque que l’assureur actuel refuse la résiliation de celui-ci dans le cas contraire.

Tous les champs sont obligatoires

Step 1 of 4

Personne(s) à assurer

Civilité*

Prénom*

Nom*

Ma date de naissance*

Code postal de naissance*

Ville de naissance*

Mon régime assuré*

N° de Sécurité sociale*

Situation professionnelle*

Situation familiale*

Nombre d'enfant(s) à charge

Conjoint(e)

Civilité conjoint(e)*

Prénom conjoint(e)*

Nom conjoint(e)*

Date de naissance*

N° de Sécurité sociale*

Situation professionnelle*

Enfants

Prénom enfant 1*

Nom enfant 1*

Date de naissance enfant 1*

N° de Sécurité sociale enfant 1*

Prénom enfant 2*

Nom enfant 2*

Date de naissance enfant 2*

N° de Sécurité sociale enfant 2*

Prénom enfant 3*

Nom enfant 3*

Date de naissance enfant 3*

N° de Sécurité sociale enfant 3*

Prénom enfant 4*

Nom enfant 4*

Date de naissance enfant 4*

N° de Sécurité sociale enfant 4*

Prénom enfant 5*

Nom enfant 5*

Date de naissance enfant 5*

N° de Sécurité sociale enfant 5*

Prénom enfant 6*

Nom enfant 6*

Date de naissance enfant 6*

N° de Sécurité sociale enfant 6*

Prénom enfant 7*

Nom enfant 7*

Date de naissance enfant 7*

N° de Sécurité sociale enfant 7*

Prénom enfant 8*

Nom enfant 8*

Date de naissance enfant 8*

N° de Sécurité sociale enfant 8*

Mon contrat

Date de début souhaitée*

Date de prélèvement du contrat*

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Mon adresse

Numéro et nom de voie*

Complément de voie

Code postal*

Ville*

Mes coordonnées de contact

Vos coordonnées seront utilisées pour sécuriser votre signature électronique et valider nos échanges. Assurez-vous qu’elles soient correctes.

Adresse e-mail*

N° de téléphone*

Mes coordonnées bancaires

Votre IBAN nous sert à réaliser les prélèvements bancaires de votre contrat. Ils auront lieu à la date indiquée précédemment. Le premier paiement sera réalisé en ligne par carte bancaire après la signature du contrat.

Titulaire du compte*

IBAN*

Je déclare avoir lu et accepté les conditions de l’offre et avoir pris connaissance de la Notice d’information et du Document d’information sur le produit d’assurance.

Je déclare sincères et exacts les renseignements indiqués dans le cadre du processus de souscription en ligne qui serviront de base à l’établissement de mon contrat. J’accepte que mes données personnelles, en particulier relatives à ma santé, fassent l’objet d’un traitement à des fins de passation, gestion et exécution de mon contrat d’assurance.

Votre délai légal de faculté de renonciation est de 14 jours. Par dérogation, Cocoon porte ce délai à 30 jours calendaires à compter du jour où vous recevez les informations préalables et conditions particulières.

La signature de vos documents vous garantit la sécurité de la transaction.
Ce procédé est géré en partenariat avec DocuSign, entreprise leader de la signature électronique dans le monde.

Le premier paiement est réalisé en ligne par carte bancaire, les suivants seront directement prélevés sur le compte renseigné. Par défaut, le prélèvement s’exécutera selon une périodicité mensuelle. Vous avez la possibilité de modifier celle-ci en contactant le service client après votre adhésion.

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