Remboursement des mutuelles, comment ça fonctionne ?

Comprendre le remboursement des mutuelles n’est pas toujours très simple pour un(e) novice dans ce domaine. Entre les différents tarifs de base de la Sécurité sociale, les différentes formules proposées par les mutuelles (100 %, 200 %, 300 %, etc.), il est assez facile de s’y perdre. Cocoon propose d’y voir plus clair en livrant une explication sur le remboursement des mutuelles.  

 

 

remboursement mutuelle santé

 

Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?

 

Deux éléments principaux entrent en jeu pour une explication du fonctionnement des mutuelles pour mes remboursements : les tarifs de référence de la Sécurité sociale (la base de remboursement) et le pourcentage de remboursement proposé par ma mutuelle. Lorsque j’engage des frais de santé, la Sécurité sociale me rembourse une partie de ces frais en se basant sur ses tarifs de référence (23 € par exemple pour une consultation chez un médecin généraliste). Mais la Sécurité sociale ne prend à sa charge qu’un pourcentage de ce tarif de référence (qui varie selon les actes pratiqués). La différence entre la prise en charge effective de la Sécurité sociale et le tarif de référence reste donc à ma charge, ou à celle de ma mutuelle. Selon mon niveau de protection, ma mutuelle assure alors une prise en charge à 100 %, 200 %, voire plus, du montant restant. Ce pourcentage est toujours à rapporter au tarif de référence fixé par la Sécurité sociale. C’est la raison pour laquelle il existe des protections de 300 %, pour pouvoir pallier les différences (comme les dépassements d’honoraires) entre le tarif de référence pratiqué par la Sécurité sociale et le montant réel des frais engagés.

 

Comment obtenir mes remboursements ?

 

Le remboursement des frais engagés dans mon parcours de santé peut être obtenu automatiquement ou manuellement. Dans le premier cas, je suis remboursé(e) de mes frais par virement bancaire sans aucune démarche de ma part. Cette situation concerne la plupart des demandes de remboursement mutuelle. Dans le second cas, pour répondre à une situation particulière, il me sera demandé de remplir une feuille de soins et d’envoyer ce document à ma complémentaire santé pour obtenir mes remboursements.

 

Explication du remboursement des mutuelles : illustration par un cas concret

 

Rien de tel qu’un exemple concret pour une explication claire du fonctionnement des remboursements d’une mutuelle. Prenons donc le cas de Patrick, un sénior encore en activité professionnelle qui souhaite consulter un spécialiste pour un problème de santé commun. Lors de sa consultation, le spécialiste lui informe qu’il pratique des honoraires libres, et fixe le montant de sa consultation à 55 €. La Sécurité sociale, elle, fixe le tarif de remboursement de base à 23 € pour cette consultation, et prend à sa charge 70 % de ce montant. La Sécurité sociale remboursera donc à Patrick un montant de 15,10 € (70 % de 23 € = 16,10 €, – 1 € de part forfaitaire non remboursée) sur les 55 € de la consultation. C’est à partir de là qu’intervient la prise en charge de la mutuelle. Si Patrick a sélectionné une offre qui lui permet d’obtenir un remboursement à 100 %, il recevra de la part de sa mutuelle un montant de 7,90 € (23 € – 15,10 €). Resteront alors à sa charge 32 €. Si Patrick souhaite que la totalité de sa consultation soit prise en charge, il lui faudra souscrire une offre d’assurance santé mutuelle qui propose un remboursement à 300 %. Dans ce cas-là, la mutuelle remboursera à Patrick jusqu’à 3 fois le montant de base de la Sécurité sociale (3 x 23 € = 69 €). Le niveau de remboursement proposé par une mutuelle (100 %, 200 %, 300 %, etc.) est donc un critère important à prendre en compte au moment de souscrire à une mutuelle. Ces pourcentages de remboursement sont la plupart du temps inscrits sur la carte de mutuelle, que je peux apprendre à lire avec Cocoon. Attention : pour obtenir mes remboursements mutuelle, je dois être à jour de mes droits.
Cet éclaircissement est utile pour mieux appréhender le fonctionnement des remboursements d’une mutuelle. Tableaux de garanties des mutuelles, décomptes de remboursement de l’Assurance maladie… il est difficile d’y voir clair dans la jungle des tarifs et des taux appliqués en matière de remboursements.